• laboratory diagnosis of T.pallidum infection
• POCT
• reverse algorithm
• syphilis sierology
• TPHA
• TPLA

La sifilide è un'infezione batterica sistemica, e malattia sessualmente trasmessa (MST) causata dalla spirocheta Treponema pallidum. A causa delle sue numerose manifestazioni cliniche proteiformi, è stato nominato il "grande imitatore e mimo". La sifilide rimane una piaga contemporanea che continua ad affliggere milioni di persone in tutto il mondo. L'infezione progredisce attraverso 4 fasi (sifilide primaria, secondaria, latente e terziaria) e può colpire praticamente ogni sistema di organi del corpo, come il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare, i reni ed il fegato, anche molti anni o addirittura decenni dopo l'infezione originale. I primi sintomi includono il sifiloma/gomma luetica indolore della malattia primaria o l'eruzione maculopapulare che coinvolge i palmi delle mani e le piante dei piedi della sifilide secondaria. Vengono descritte dettagliatamente sia le manifestazioni cliniche delle varie fasi, sia il trattamento delle stesse, con approfondimento sulla diagnostica liquorale e su vari aspetti clinici e di gestione della sifilide congenita. Si vanno poi ad esaminare le popolazioni a rischio e le tempistiche di screening per le stesse.
Sono state descritte le principali metodiche di diagnostica sierologica correntemente utilizzate, andando a osservarne le performance nelle varie fasi di malattia, anche in base ai diversi algoritmi diagnostici utilizzati consigliati dal U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (1). Capitolo specifico viene dedicato ai vari POCT per la diagnosi sierologica di infezione da T.pallidum, esaminandone le caratteristiche e prestazioni in vari setting.
Vengono trattati anche i principali interferenti provocanti false positività ai vari test di screening, che possono fuorviare una diagnosi così importante.
Poiché le manifestazioni cliniche sono così varie, e mettono a rischio la vita soprattutto nel setting neonatologico, i medici devono essere costantemente consapevoli della possibilità di sifilide nella diagnosi differenziale di una moltitudine di malattie che colpiscono qualsiasi sistema di organi corporei ed eseguire test sierologici di screening frequentemente e in modo appropriato, in particolare nelle popolazioni ad alto rischio. Fortunatamente, l'organismo causale rimane molto sensibile agli antibiotici e la penicillina G benzatina è ancora raccomandata per la maggior parte degli stadi della sifilide, sebbene la penicillina G acquosa IV sia preferita per la neurosifilide.
METODI: L’algoritmo diagnostico Reverse Promosso dal CDC (CDC, 2024 Laboratory Recommendations for Syphilis Testing, United States) (1) si è dimostrato molto maneggevole in un laboratorio dai grandi carichi di lavoro, potendo essere eseguito completamente in automazione, con bassi costi e in tempi molto rapidi. Come dimostrato da Huh et al.(2), nonostante l’aumento delle false positività insito nell’algoritmo reverse, esso risulta sicuramente più efficace nell’individuare casi di sifilide, vista la positivizzazione precoce e la permanenza a titoli positivi dei test treponemici anche nella sifilide latente e l’oggettività del risultato analitico. Nel nostro setting il test di screening con metodica TP-LA (Syphilis TP Latex, Sentinel Diagnostic, Treponema Pallidum Latex Agglutination) ha dimostrato performance non ottimali, andando a dare molti più risultati positivi dell’atteso per la popolazione in studio 5,02% vs 4% (Landry, Peaper, Syphilis Testing Reverse Algorithm Update ,2017) (3). Si è resa quindi necessaria l’introduzione di un test treponemico di conferma, nei casi positivi, prima dell’esecuzione del test non treponemico, necessario per valutare la fase di malattia/confermare la positività dei pazienti in esame. Abbiamo quindi eseguito un test di conferma con la metodica “Treponema Pallidum Haemagglutination Assay” (TPHA, Diesse Diagnostica Senese SPA), considerato gold standard per la conferma diagnostica di infezione da T.pallidum. Tuttavia, essendo la metodica manuale, richiedendo un’expertise tecnica maggiore e richiedendo tempi di incubazione di 60 minuti, non risulta fruibile in urgenza/in setting bedside o comunque al di fuori del laboratorio e non è (per quanto concerne la preparazione della piastra), in alcun modo automatizzabile.
Abbiamo quindi pensato di testare, volendo trovare un possibile test di conferma rapido, maneggevole e con minori criticità tecniche, su un gruppo di 145 pazienti risultati sia positivi che negativi al TPLA di screening, un kit POCT basato su metodica ad immunofluorescenza (AB FIA Syphilis, SD BIOSENSOR), commercializzato in Italia e su cui non vi erano studi nel nostro setting epidemiologico, che dimostrava da data sheet di essere scevro da molti dei possibili interferenti, per poter dirimere eventuali cross reattività/false positività del test treponemico iniziale, senza dover ricorrere a un test come il TPHA, che pur essendo il gold standard, è un test manuale e poco fruibile in setting di urgenza.
RISULTATI: Lo studio dell’accuratezza del test POCT FIA ha riportato una sensibilità del 88.37% e una specificità del 99% del test, indipendentemente dalla fase clinica di malattia, rispetto al gold standard TPHA. Il valore predittivo positivo del test è risultato essere del 97.43% e il predittivo negativo del 95.19%. La concordanza tra i due test è stata valutata come percentuale di concordanza attraverso il valore k di Cohen (McHugh, 2012, Interrater reliability: the kappa statistic)(4). La percentuale di concordanza è stata del 95.8 % in 137 osservazioni con indice k di 0.9 (se=0.004; 95% IC: 0.81-0.98)). I k value ha dimostrato una concordanza quasi perfetta tra le due metodiche.Nel nostro laboratorio, abbiamo cercato di delineare una zona grigia oltre al cut off fornito dal produttore di 10 U. A questo scopo abbiamo valutato la curva di ROC (AUC=0.96, se=0.01 95; IC=0.93-0.99) del TPLA in assorbanza e calcolato l’indice di Youden rispetto al gold standard. L’indice di Youden è risultato di 0.83, corrispondente a una sensibilità dell’86% e una specificità del 97%, quindi ad un valore di U di 38.
CONCLUSIONI:Il test treponemico automatizzato TPLA non risulta passibile di effetti detrimentali derivati dal congelamento a livello qualitativo. Presenta performance di specificità ottimali, rapidità di esecuzione ed è implementato in automazione, tutte caratteristiche che lo rendono candidabile a test di screening iniziale nell’implementazione dell’algoritmo reverse, ottimale nel setting epidemiologico di interesse che risulta a bassa prevalenza di sifilide. Tuttavia, presentando scarsa sensibilità, essendo il numero di falsi positivi elevato e non potendo delineare nemmeno una zona grigia, è necessaria una conferma dei positivi con test di conferma validi, con elevate sensibilità, soprattutto in setting in cui l’infezione da T.pallidum è ostativa per il trapianto o determina urgenza di trattamento come nell’ambito ostetrico/neonatologico.
Il TPHA ha sicuramente i requisiti di performance per essere utilizzato come test di conferma, tuttavia l’expertise tecnico-interpretativa, le tempistiche e i costi non lo rendono spesso compatibile con elevati carichi di lavoro/rapidità di refertazione in urgenza.
Il test STANDARD™ F Syphilis Ab FIA presenta sia ottime performance di specificità e sensibilità, che rapidità, facilità di utilizzo e portabilità, e elevatissima concordanza con il gold standard. I test risultati discordanti risultano tutti appartenenti a categorie di pazienti con sifilide pregressa/trattata, che difficilmente, come riportato in letteratura, trasmetterebbero la patologia.