ETD

• Jak2
• neoplasie mieloproliferative
• ricerca clinica
• Ropeg
• rs230511
• Ruxolitinib

Le neoplasie mieloproliferative croniche (MPNs) rappresentano un gruppo di disordini ematologici rari che originano dalla trasformazione neoplastica di una cellula staminale ematopoietica, con conseguente proliferazione clonale delle cellule della linea mieloide. Le MPNs “classiche”, tra cui la policitemia vera (PV), la trombocitemia essenziale (ET) e la mielofibrosi primaria (PMF), si differenziano dalle forme acute per un decorso più lento della malattia ed una prognosi migliore. Nella maggior parte dei casi, le MPNs sono causate da mutazioni acquisite nelle cellule staminali ematopoietiche che determinano un’iperattivazione della via di segnalazione JAK-STAT, un meccanismo transmembrana interessato in processi come l’ematopoiesi e l’infiammazione. Le mutazioni “driver” si verificano nel gene JAK2, CALR e MPL. La PV, causata nel 97% dei casi dalla mutazione JAK2V617F, è caratterizzata da un aumento di eritrociti nel sangue. In assenza di terapie che possano modificare la sua storia naturale, la gestione della malattia si concentra sulla minimizzazione del rischio di complicanze cardiovascolari, che rappresentano la principale causa di mortalità, e sulla gestione dei sintomi clinici. Approvato dall’FDA nel 2019, Ropeginterferone alfa-2b (Ropeg) è un farmaco che può essere utilizzato per il trattamento di prima e seconda linea. A differenza delle formulazioni convenzionali, questa nuova forma mono-pegilata maschera la molecola al sistema immunitario e ne prolunga l’emivita, permettendo la somministrazione ogni 2-3 settimane. La PMF, con una prognosi peggiore rispetto alla PV, è caratterizzata dalla progressiva sostituzione del tessuto ematopoietico normale con tessuto fibrotico, che interferisce con la normale produzione delle cellule del sangue. Di conseguenza, la PMF è accompagnata da elevato turnover cellulare e da ematopoiesi extramidollare, che si traduce sia in uno stato ipercatabolico sia in una marcata epatosplenomegalia. Nonostante il trapianto di cellule staminali ematopoietiche rimanga l’unico trattamento potenzialmente curativo per questi pazienti, negli ultimi anni sono stati approvati nuovi farmaci inibitori delle Janus chinasi (JAK). Tra questi, Ruxolitinib e Fedratinib, sono indicati nel trattamento della splenomegalia e dei sintomi correlati alla malattia.
rs230511 è un polimorfismo a singolo nucleotide (SNP) che si trova in una regione intronica del gene NFKB1 (C>T). Lo SNP, facente parte di un aplotipo che include altre varianti genetiche, è descritto in letteratura come sQTL, cioè una variante genetica che determina fenomeni di splicing alternativo con salto di esone (AS-NFKB1). Sebbene questi trascritti alternativi siano positivamente correlati con i livelli dei trascritti di geni infiammatori, target di NF-κB, in condizioni di stress infiammatorio è stato dimostrato che AS-NFKB1 riduce le risposte infiammatorie, attraverso una riduzione dei livelli nucleari di NF-κB. Questi risultati sono stati confermati in pazienti con infiammazione basale elevata come accade nella PV e nella ET, in cui lo SNP è stato associato ad una minore espressione sia di geni infiammatori sia di geni pro trombotici. Inoltre, è emerso che, in pazienti con PV e ET in trattamento con Ropeg, il genotipo C/T è maggiormente prevalente tra i pazienti che raggiungono una risposta terapeutica al farmaco.
Sulla base di queste evidenze, lo scopo di questo lavoro di tesi è quello di analizzare il ruolo di NFKB1 rs230511 nel determinare il fenotipo clinico e la risposta clinica ai farmaci in due coorti di pazienti con neoplasie mieloproliferative croniche.
La prima coorte analizzata è costituita da 110 pazienti con diagnosi di policitemia vera arruolati nel protocollo “Low-PV”, un trial clinico nazionale in cui si valuta l’efficacia terapeutica di Ropeg in pazienti a basso rischio trombotico. La seconda coorte è costituita da 99 pazienti affetti da MF con splenomegalia e sintomi costituzionali in trattamento con farmaci JAK-inibitori, con follow-up a 12 e 24 settimane dall’inizio della terapia.
Nel primo gruppo, l’analisi dei risultati clinici mostra che i pazienti del braccio sperimentale (Ropeg) ottengono un controllo ematologico più stabile e prolungato rispetto al braccio di controllo (salassi e Acido acetilsalicilico). L’endpoint clinico primario, definito come il mantenimento di valori di ematocrito ≤ 45% per 12 mesi in assenza di progressione di malattia, è stato raggiunto dall’88% dei portatori di almeno una copia dell’allele T, con un tasso di risposta del 100% nei pazienti T/T, rispetto al 78,8% dei soggetti C/C. Sebbene le differenze non raggiungano la significatività statistica, i dati suggeriscono una tendenza ad una risposta clinica più favorevole nei portatori dell’allele T. Questa tendenza è confermata dall’analisi degli endpoint secondari: i pazienti con almeno un allele T mostrano una maggiore probabilità di ottenere una riduzione significativa della carica allelica di JAK2V617F, con tassi del 71,4% nei C/T e dell’83,3% nei T/T, rispetto al 52,4% dei C/C. Tale osservazione supporta l’ipotesi che la presenza dell’allele T possa facilitare una migliore risposta molecolare al trattamento. Dal punto di vista ematologico, i pazienti portatori dell’allele T ottengono più facilmente una risposta ematologica completa; in particolare, il 68% dei pazienti con almeno una copia dell’allele T mantiene una conta leucocitaria <10 × 10⁹/L, rispetto al 39,4% dei C/C, e il 92% mostra conte piastriniche <400 × 10⁹/L rispetto al 78,8% dei C/C. Tali risultati indicano un maggior controllo mieloproliferativo nei portatori dell’allele T, suggerendo un’efficacia farmacologica dell’interferone maggiore in questa sottopopolazione. Un’ulteriore osservazione riguarda la fibrosi midollare, assente (grado 0) in tutti i soggetti T/T, a differenza dei pazienti C/C e C/T. Ciò potrebbe indicare che i portatori dell’allele T si trovino in una fase più proliferativa ma meno fibrotica della malattia, e che pertanto rispondano meglio al trattamento, noto per la sua efficacia nelle fasi precoci della PV.
Nel secondo gruppo di pazienti con MF trattati con JAK-inibitori, a 24 settimane dall’inizio della terapia, i portatori dell’allele T mostrano una maggiore probabilità di ottenere la risposta splenica, cioè, una riduzione ≥ 50% della milza palpabile rispetto alla baseline, e mantenerla nel tempo, mentre i soggetti C/C tendono a perderla più precocemente. Questa osservazione suggerisce un possibile effetto favorevole dell’allele T sull’efficacia del trattamento, anche se i risultati devono essere interpretati con cautela a causa del basso numero di pazienti nella coorte di pazienti T/T. Nel presente studio, oltre la metà dei pazienti (54,5%) ha manifestato tossicità al trattamento, con anemia come effetto collaterale più frequente. In particolare, il genotipo T/T è risultato associato a una maggiore incidenza di anemia di grado grave e ad un fabbisogno trasfusionale significativamente superiore rispetto agli altri gruppi. Dopo 24 settimane di trattamento, infatti, il 50% dei soggetti T/T presentava un grado di anemia grave e il 75% necessitava di trasfusioni di globuli rossi, contro il 23,9% dei pazienti con altri genotipi. Questi dati suggeriscono che la presenza dell’allele T potrebbe essere correlata ad una risposta splenica più probabile e di maggior duratura e ad un effetto mielosoppressivo particolarmente evidente sulla linea eritroide. Inoltre, la distribuzione delle mutazioni molecolari associate rivela che i soggetti T/T risultano meno frequentemente positivi alla mutazione JAK2 ma più frequentemente alla mutazione CALR, notoriamente associata a una prognosi più favorevole e ad una sopravvivenza complessiva più lunga. L’analisi delle curve di Kaplan-Meier mostra che i pazienti T/T raggiungono la risposta splenica in tempi più brevi e la mantengono più a lungo, mentre i soggetti C/C perdono la risposta più precocemente. Anche la durata del trattamento risulta lievemente superiore nei portatori dell’allele T, che mostrano un rischio inferiore di interruzione terapeutica.
In sintesi, la valutazione dei risultati nelle coorti di PV e MF evidenzia che la presenza dell’allele T di rs230511 si associa ad un andamento clinico più favorevole, una migliore risposta terapeutica e una maggiore stabilità della malattia nel tempo. Tuttavia, ulteriori studi prospettici, condotti su popolazioni numericamente maggiori, saranno necessari per confermare il ruolo prognostico e predittivo di tale variante genetica e per valutarne l’eventuale impatto nella personalizzazione terapeutica dei pazienti affetti da neoplasie mieloproliferative.