ETD

• anestesia spinale
• chirurgia ortopedica
• frattura del femore
• impatto emodinamico

La frattura di femore rappresenta una delle principali cause di ospedalizzazione nella popolazione anziana ed è associata a elevata mortalità, disabilità e costi sanitari. In Italia si registrano oltre 100.000 fratture di femore all’anno, con un’età media dei pazienti superiore agli 80 anni e una netta prevalenza del sesso femminile. Nonostante i progressi chirurgici e assistenziali, la mortalità a un anno rimane elevata, attestandosi tra il 15% e il 30%, a testimonianza della fragilità biologica e clinica di questa popolazione.
Il paziente anziano con frattura di femore presenta frequentemente comorbidità cardiovascolari, disidratazione, anemia e ridotta riserva funzionale. In questo contesto, la gestione perioperatoria e in particolare la scelta della tecnica e del protocollo anestesiologico assumono un ruolo cruciale. L’anestesia spinale rappresenta la tecnica di riferimento nella chirurgia della frattura di femore, grazie alla riduzione delle complicanze respiratorie, tromboemboliche e cognitive rispetto all’anestesia generale. Tuttavia, il blocco simpatico indotto dall’anestesia subaracnoidea può determinare ipotensione arteriosa anche significativa, con potenziale compromissione della perfusione cerebrale, miocardica e renale, soprattutto nei pazienti anziani fragili.
La letteratura suggerisce che l’associazione di un oppioide intratecale lipofilo a una dose ridotta di anestetico locale possa migliorare la qualità del blocco sensitivo e dell’analgesia, consentendo al contempo una riduzione della dose dell’anestetico locale e, potenzialmente, un minore impatto emodinamico. Tuttavia, i dati disponibili sull’effettivo beneficio emodinamico di tali protocolli sono eterogenei e non conclusivi, in particolare nella popolazione geriatrica.
Alla luce di queste considerazioni, il presente studio si propone di confrontare due protocolli di anestesia spinale utilizzati nella pratica clinica del centro di riferimento: levobupivacaina 10 mg in monoterapia e levobupivacaina 7,5 mg associata a sufentanil 5 µg. L’obiettivo principale è valutare quale dei due protocolli garantisca una maggiore stabilità emodinamica intraoperatoria, analizzando l’incidenza e la gravità degli episodi ipotensivi.
È stato condotto uno studio osservazionale prospettico monocentrico su 50 pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia ortopedica per frattura traumatica del femore. Sono stati inclusi esclusivamente pazienti di età pari o superiore a 70 anni, in classe ASA II, al fine di ridurre la variabilità clinica legata a comorbidità severe e isolare l’effetto del protocollo anestesiologico sull’andamento emodinamico. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di pari numerosità: 25 pazienti hanno ricevuto levobupivacaina 10 mg (gruppo L) e 25 pazienti levobupivacaina 7,5 mg associata a sufentanil 5 µg (gruppo L+S).
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un protocollo preoperatorio standardizzato, comprensivo di pre-idratazione con cristalloidi e monitoraggio emodinamico non invasivo. I valori di pressione arteriosa media (MAP) sono stati registrati prima dell’anestesia spinale e successivamente a intervalli temporali prestabiliti (2, 5, 10, 30 minuti, 1 ora, 1,5 ore e 2 ore). L’ipotensione è stata definita come MAP < 65 mmHg o riduzione ≥ 20% rispetto al valore basale, in accordo con la letteratura internazionale. Per ogni paziente è stato inoltre identificato il nadir pressorio, inteso come il valore minimo di MAP registrato durante l’intervento.
L’analisi statistica ha incluso test t di Student per il confronto delle variabili continue, test chi-quadrato o test esatto di Fisher per le variabili categoriali e correlazioni di Pearson per valutare eventuali associazioni tra variabili emodinamiche, volume di liquidi e perdite intraoperatorie. Il livello di significatività è stato fissato a p < 0,05.
I due gruppi sono risultati omogenei per età, sesso, peso corporeo e valori pressori basali. L’analisi dell’andamento pressorio ha evidenziato una riduzione più marcata e prolungata della MAP nel gruppo trattato con levobupivacaina 10 mg. In particolare, differenze statisticamente significative tra i due gruppi sono state osservate a 2 minuti, 30 minuti e 1,5 ore dall’esecuzione dell’anestesia spinale. Il nadir pressorio è risultato significativamente più basso nel gruppo L rispetto al gruppo L+S (64,2 ± 15,5 mmHg vs 74,5 ± 13,7 mmHg; p = 0,016), indicando una maggiore instabilità emodinamica associata all’uso di una dose più elevata di anestetico locale.
Quasi tutti i pazienti hanno presentato almeno un episodio ipotensivo, ma il numero medio di time-point ipotensivi e il ricorso ai vasopressori sono risultati maggiori nel gruppo L. In particolare, il 40% dei pazienti del gruppo L ha richiesto la somministrazione di vasopressori, rispetto al 12–16% del gruppo L+S. Sebbene alcune di queste differenze non abbiano raggiunto la significatività statistica, esse risultano coerenti con i dati pressori e con la fisiopatologia del blocco simpatico indotto dall’anestesia spinale.
Il volume di cristalloidi somministrato intraoperatoriamente è risultato maggiore nel gruppo L+S; tuttavia, l’analisi di correlazione non ha evidenziato alcuna associazione significativa tra la quantità di liquidi somministrati, le perdite intraoperatorie e gli indici di instabilità emodinamica. Questo suggerisce che le differenze osservate siano principalmente attribuibili al diverso profilo farmacodinamico dei due protocolli anestesiologici, piuttosto che a fattori volemici o tecnici.
I principali limiti dello studio includono la numerosità campionaria ridotta, la natura osservazionale e non randomizzata e l’assenza di un monitoraggio pressorio continuo. Tuttavia, la presenza di differenze statisticamente significative su endpoint pressori primari, nonostante il campione limitato, conferisce solidità ai risultati e suggerisce un effetto clinicamente rilevante.
In conclusione, i risultati di questo studio indicano che il protocollo di anestesia spinale basato su levobupivacaina 7,5 mg associata a sufentanil 5 µg è associato a una maggiore stabilità emodinamica intraoperatoria rispetto all’impiego di levobupivacaina 10 mg in monoterapia. La riduzione dell’entità e della durata dell’ipotensione arteriosa osservata nel gruppo L+S potrebbe tradursi in un beneficio clinico rilevante nei pazienti anziani fragili, più suscettibili alle complicanze correlate all’ipotensione. Sono auspicabili ulteriori studi randomizzati e multicentrici per confermare questi risultati e definire in modo più preciso il ruolo dei protocolli a basso dosaggio nella prevenzione dell’instabilità emodinamica in anestesia spinale per la chirurgia della frattura di femore.