• scintigrafia miocardica di innervazione
• attività simpatica
• aritmie ventricolari
• sacubitril/valsartan
• scompenso cardiaco cronico

Lo scompenso cardiaco cronico a ridotta frazione di eiezione è una entità patologica complessa, responsabile di un numero significativo di aventi cardiaci avversi, comprese le morti per insufficienza cardiaca avanzata od aritmie fatali. Le modalità di progressione della patologia coinvolgono l’attivazione di meccanismi neuro-ormonali mal adattativi che provocano la progressiva dilatazione, disfunzione e fibrosi del ventricolo sinistro. Inoltre, nel miocardio rimodellato ed insufficiente, si verificano numerose anomalie funzionali, quali alterazioni dell’accoppiamento eccitazione-contrazione e comparsa di circuiti elettrici di rientro, che predispongono all’insorgenza di aritmie ventricolari. Dal punto di vista fisiopatologico, tuttavia, la suscettibilità all’insorgenza di aritmie è una condizione non solo correlata alle alterazioni che si verificano a livello del substrato tissutale miocardico, ma anche alle modificazioni dell’attività del sistema simpatico a livello cardiaco.
La recente introduzione degli inibitori dell’angiotensina e della neprilisina ha fornito una importante ed ulteriore arma terapeutica nello scompenso cardiaco cronico con disfunzione ventricolare sinistra. Il sacubitril/valsartan, prototipo di questa classe farmacologica, agisce a livello di numerosi snodi patogenetici che regolano la progressione dell’insufficienza cardiaca, essendo caratterizzato da notevoli capacità antirimodellamento, anti-fibrotiche, anti-adrenergiche, natriuretiche e diuretiche. Una sottoanalisi del trial PARADIGM-HF ha dimostrato una significativa riduzione della morte cardiaca improvvisa con sacubitril/valsartan in confronto all’enalapril. Tuttavia, nonostante le aritmie ventricolari siano state considerate causa rilevante, non sono state fornite informazioni eziologiche. Diversi autori hanno, quindi, cercato di dimostrare l’eziologia aritmica alla base delle morte cardiache improvvise, indagando la correlazione tra l’utilizzo del sacubitril/valsartan e la riduzione degli episodi di aritmie ventricolari sostenute e non, ottenendo risultati tra loro non totalmente concordi. Ad ora, tuttavia, nessuno studio ha valutato come le potenziali modificazioni indotte da tale farmaco a livello del quadro emodinamico e dell’asse autonomico cardiaco possano essere associate ad una riduzione del burden aritmico. Il nostro lavoro si inserisce in tale contesto, essendo andato a valutare l’effetto del sacubitril/valsartan sulla modificazione della quota di aritmie ventricolari ed atriali, sul rimodellamento cardiaco e sulla rimodulazione dell’attività simpatica cardiaca. Il presente lavoro è uno studio prospettico osservazionale monocentrico sviluppato dal "Servizio ambulatoriale di Scompenso Cardiaco" dell'Unità di Cardiologia 1 e dal "Servizio ambulatoriale sulle Aritmie" dell'Unità di Cardiologia 2 dell'Ospedale Universitario di Pisa. Sono stati arruolati 18 pazienti con scompenso cardiaco cronico a frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta, portatori di dispositivo intra-cardiaco di defibrillazione e/o resincronizzazione, ed in trattamento con la dose massima tollerata di beta-bloccanti e ACE-inibitori/bloccanti del recettore dell'angiotensina. Sono stati valutati parametri aritmici derivanti dall’interrogazione dei device intra-cardiaci e dall’elettrocardiogramma Holter, indici di funzionalità cardiaca e compenso emodinamico attraverso l’esecuzione di ecocardiografia bidimensionale e bioimpedenziometria, ed indicatori dell’attività simpatica cardiaca mediante scintigrafia miocardica con meta-iodo-benzil-guanidina sia basalmente sia a sei mesi dopo l’introduzione in terapia del sacubitril/valsartan. Al follow-up è stata evidenziata una riduzione statisticamente significativa del burden di aritmie ventricolari ed atriali, parallelamente ad un processo significativo di rimodellamento cardiaco inverso e ad un miglioramento del quadro di compenso emodinamico, documentando, inoltre, una tendenza ad una rimodulazione vantaggiosa del pattern di attività simpatica cardiaca. Tali risultati avvalorano quindi l’ipotesi di una correlazione tra decremento del tasso di aritmie ventricolari e miglioramento del profilo di attività autonomica cardiaca dopo terapia con sacubitril/valsartan e sono necessari ulteriori ricerche per dimostrare e comprovare tale osservazione.