• congestione
• diuretico
• insufficienza cardiaca
• linee B
• lunguide
• scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco è una delle patologie più frequenti nella popolazione anziana, la cui incidenza risulta in costante aumento a causa dell’invecchiamento della popolazione. Esso rappresenta, infatti, la prima causa di ospedalizzazione in Italia e affligge circa il 10 percento degli over 70.
Si tratta di una sindrome clinica costituita da segni e sintomi ascrivibili a un’anomalia cardiaca strutturale o funzionale, corroborata da un’elevazione dei peptidi natriuretici e da evidenza oggettivabile di congestione polmonare e sistemica.
La tesi verte maggiormente sullo scompenso cardiaco acuto, sia esso di nuovo insorgenza che nell’ambito della riacutiazzazione di uno scompenso cronico.
Gli scopi di questa tesi sono stati:
Analizzare le caratteristiche di una popolazione con accesso ospedaliero presso la UO di Medicina di Urgenza Universitaria di AOUP per scompenso cardiaco acuto, valutando elementi clinici, laboratoristici e strumentali di congestione su più punti di osservazione.
Valutare l’impatto di un’applicazione rigorosa delle più recenti linee guida, comprendenti l’utilizzo dell’ecografia polmonare e di un follow-up ambulatoriale, sulla gestione di un gruppo prospettico di pazienti con scompenso cardiaco acuto, in termini di mortalità, necessità di cure intensive, riammissione ospedaliera e soddisfazione del paziente.
I pazienti sono stati randomizzati in maniera casuale, al momento dell'accesso in pronto soccorso, a uno dei due gruppi: gruppo studio o gruppo controllo.
Da sottolineare che tutti i pazienti, a prescindere dal gruppo di appartenenza, sono stati gestiti in maniera attenta e ottimale, secondo le più recenti linee guida. A tutti i pazienti è stata ottimizzata la terapia dello scompenso cardiaco. Tutti i soggetti arruolati hanno ricevuto una visita di follow up già programmata a 30 giorni dalla dimissione e un numero di telefono da contattare in caso di insorgenza di eventuali complicazioni.
I pazienti arruolati nel protocollo sono stati sottoposti a un'ecografia toracica precoce, eseguita al tempo zero (all'accesso in pronto soccorso) e, quando possibile, prima dell'inizio della terapia diuretica, seguendo uno schema topografico standardizzato. In tale arco temporale, la gestione clinico-terapeutica veniva effettuata in maniera abituale, senza l’utilizzo dell’ecografia toracica.
All’ingresso in reparto i pazienti venivano sottoposti a ecografia toracica con schema topografico e scoring delle linee B. La terapia in ingresso veniva impostata in base alla randomizzazione, con gestione secondo le linee guida e l’abituale pratica clinica nel braccio di controllo. Nel braccio di studio, invece, vi era un utilizzo come elemento integrativo dell’ecografia toracica.
Lo schema topografico utilizzato prevedeva la valutazione ecografica di 8 zone, delle quali due aree anteriori e laterali, ulteriormente suddivise in superiore e inferiore.
L’approccio utilizzato nell’esecuzione delle scansioni è stato quello trasversale, al fine di evitare l’interposizione delle coste tipica delle scansioni longitudinali (“bat sign”). Sono state registrate le linee B riscontrate in ciascuna area ed è stato, infine, calcolato il LUS score (Lung UltraSound score), ovvero il numero totale di linee B. Contestualmente è stata presa nota dell’eventuale presenza di versamento pleurico, mono o bilaterale e della sua entità.
Nel corso della procedura sono state rilevate anche le dimensioni del calibro massimo e minimo della vena cava inferiore, il primo rilevabile in fase espiratoria, il secondo in quella inspiratoria, valutando così l’indice di collassabilità e la sua percentuale, superiore o inferiore al 50%.
Andando a osservare l’andamento del NT-proBNP, notiamo come questo tenda a ridursi già a 72 ore dall’ingresso in reparto e raggiunga, alla dimissione, un valore medio quasi dimezzato rispetto a quello di partenza; segno di un miglioramento clinico, in seguito alla terapia impostata. Il valore rimane pressoché invariato fino alla visita internistica di controllo a 30 giorni.
Una gestione ottimale, in senso di decongestione, dei pazienti in entrambi i gruppi può essere dedotta anche dall’andamento del LUS score che passa da 40±2 del T0 al 17±2 alla dimissione.

È stata messa in evidenza una tendenza alla somministrazione di dosi maggiori di diuretico nei pazienti del gruppo studio rispetto al gruppo controllo (pur senza raggiungere una significatività statistica), probabilmente indirizzata ad ottenere una migliore decongestione polmonare del paziente. Questo atteggiamento, non ha tuttavia determinato outcome negativi nel gruppo studio, in particolare per quanto riguarda un eventuale peggioramento della funzione renale (p-value di 0,3) o la durata della degenza.
Gli outcomes negativi relativi a decesso e riammissione sono stati positivi in tutta la casistica. Non emergono differenze statisticamente significative in questo ambito fra il gruppo studio e il gruppo controllo, probabilmente anche a causa della bassa numerosità degli eventi.
Al contrario, è stato riscontrato un maggior ricorso alle cure intensive da parte dei soggetti del braccio controllo, dei quali un 26% ha avuto necessità di un ricovero in una terapia intensiva oppure subintensiva, rispetto al 5% degli utenti del braccio di. In questo caso si è registrata una differenza statisticamente significativa tra due gruppi, con un valore p di 0,01. Ne deduciamo che l’utilizzo dell’ecografia polmonare, monitorando in modo più accurato lo stato di congestione polmonare indirizzando il trattamento diuretico ai dosaggi corretti nelle tempistiche appropriate, possa prevenire il deterioramento clinico sul piano respiratorio, necessitante il supporto respiratorio in area intensiva o subintensiva.
Il gradimento della totalità dei pazienti è stato ottimale, a conferma di un’attenzione significativa del personale verso i pazienti e reclutati nei due bracci.
Tutti i pazienti hanno apprezzato il monitoraggio strumentale quotidiano, associato all’ottimizzazione della terapia della fase acuta e cronica, nonché l’accurato follow-up a distanza.
Sono stati analizzati 78 pazienti distribuiti in due gruppi, uno di controllo e uno di studio.
Nel gruppo controllo vi erano 35 pazienti; nel gruppo di studio ve ne erano 43.
Del campione di pazienti analizzati, i maschi erano 41 e le femmine 37.
La maggior parte dei pazienti aveva anamnesi, in ordine di frequenza, di ipertensione arteriosa, di fibrillazione atriale o di diabete. Seguono poi altre patologie quali valvulopatia, malattia renale cronica, cardiopatia ischemica, ecc
Più del 70% dei pazienti aveva già una diagnosi di scompenso cardiaco cronico.
Dall’analisi dei dati è emerso che solo il 32,2% dei pazienti con diagnosi all’ammissione di scompenso acuto su cronico riceveva a domicilio una terapia di fondo adeguata alla patologia, comprendente una ACEinibitore/sartano e un betabloccante.
Questo dato suggerisce che lo scompenso acuto potrebbe essere stato determinato proprio da una inadeguata terapia di fondo nei pazienti con scompenso cardiaco in anamnesi, con inadeguato follow-up territoriale sulla patologia di base.
La popolazione esaminata risultava piuttosto anziana, con un’età media di circa 80 anni.
L’ecografia polmonare è uno strumento di comprovata utilità nello scompenso cardiaco per quanto riguarda l’inquadramento del paziente e la rilevazione della congestione.
Il presente studio mette in evidenza che un numero elevato di pazienti con scompenso cardiaco cronico non presentava un trattamento adeguato al momento dell’accesso ospedaliero, elemento da mettere in relazione con la riacutizzazione.
L’ottimizzazione della terapia di fondo in base alle più recenti linee guida, associata ad un monitoraggio clinico-laboratoristico quotidiano e ad uno stretto follow-up, ha garantito una decongestione efficace e ottimi outcomes alla totalità della popolazione.
La randomizzazione utilizzata nel presente studio di tesi ha previsto l’utilizzo dell’ecografia polmonare in associazione agli altri elementi di valutazione nel “gruppo studio”, che si è caratterizzato per un minore ricorso al supporto ventilatorio in ambiente intensivo.
La gestione ottimizzata nella popolazione in oggetto trova riscontro nella percezione positiva della qualità del ricovero da parte dei pazienti, constatata dall’analisi dei questionari sul gradimento somministrati ai pazienti e alle loro famiglie.