• autofluorescenza
• ipoparatiroidismo
• paratiroidi
• verde di indocianina

ABSTRACT

Introduzione
L’ipoparatiroidismo è la complicanza più frequente della tiroidectomia totale. Ridurne l’incidenza è molto importante per contenere i costi e migliorare la qualità di vita del paziente: l’ipoparatiroidismo, infatti, comporta una degenza ospedaliera più lunga, multipli controlli ambulatoriali, l’insorgenza di sintomi e complicanze a lungo termine, nonché la necessità di dover assumere una terapia sostitutiva con calcio e/o vitamina D. Identificare le paratiroidi durante la chirurgia tiroidea può essere complesso, perché difficili da distinguere dai tessuti circostanti, in quanto piccole e con un colore simile al grasso. Tuttavia, la sola identificazione intra-operatoria non è sufficiente ad assicurarne un’adeguata funzionalità. L’autofluorescenza e l’angiografia con verde di Indocianina (ICG) sono nuove tecniche che possono essere utilizzate durante la tiroidectomia per migliorare l’identificazione e la preservazione delle paratiroidi. L’obiettivo del nostro studio è valutare l’efficacia di queste nuove tecnologie e il loro ruolo nel predire la comparsa ed eventualmente ridurre l’incidenza di ipoparatiroidismo post-chirurgico.

Materiali e metodi
Si tratta di uno studio di tipo prospettico, nel quale abbiamo reclutato 200 casi consecutivi di tiroidectomia totale, eseguiti presso il reparto di Endocrinochirurgia dell’AOUP, tra il febbraio e il giugno 2021. I pazienti sono stati selezionati secondo i seguenti criteri: età compresa tra 18 e 60 anni, VTS < 50 ml, patologia tiroidea benigna o maligna (in assenza di coinvolgimento linfonodale), non pregressa chirurgia tiroidea e/o paratiroidea, non patologia paratiroidea concomitante, assenza di reazione allergica a ICG o iodio (solo laddove si è usata l’angiografia con ICG).
I pazienti sono stati divisi in due gruppi. GRUPPO ICG: 100 pazienti in cui è stata eseguita la tiroidectomia con l’ausilio dell’autofluorescenza, per identificare le paratiroidi e, al termine dell’intervento, dell’angiografia con ICG per valutarne la vitalità. GRUPPO CONTROLLO: 100 pazienti in cui è stata eseguita la tiroidectomia secondo tecnica tradizionale, con la sola identificazione ad occhio nudo delle paratiroidi.
Per entrambi i gruppi sono stati dosati PTH, albumina e calcemia prima dell’intervento, in prima giornata post-operatoria e a 6 mesi. Abbiamo valutato l’incidenza di ipoparatiroidismo (transitorio e definitivo), di ipocalcemia sintomatica, la durata della degenza ospedaliera, il dosaggio della terapia sostitutiva alla dimissione e la sua durata, nonché il tasso di identificazione delle paratiroidi nei due gruppi.

Risultati
I due gruppi presentano caratteristiche sostanzialmente sovrapponibili (età, sesso, tipo di patologia trattata). Mettendoli a confronto, nel gruppo ICG vediamo un’incidenza più bassa di ipocalcemia sintomatica (7%) rispetto al gruppo controllo (17%) (p=0,03). Osserviamo inoltre un minor dosaggio di terapia sostitutiva con calcio carbonato alla dimissione: 1 gr (1-2 IQR) nel gruppo ICG e 2 gr (1-3 IQR) nel gruppo controllo (p=0,07); e una sua durata complessiva inferiore: 15 giorni (10-30 IQR) e 30 giorni (15-56,3 IQR) rispettivamente (p=0,03). Nel gruppo ICG otteniamo una riduzione dell’incidenza di ipoparatiroidismo sia transitorio che definitivo, ma la differenza rispetto al gruppo controllo non è statisticamente significativa.
Nel gruppo ICG, con l’utilizzo dell’autofluorescenza sono state identificate 384 paratiroidi, contro le 297 identificate con il solo occhio nudo, quindi 87 paratiroidi non sarebbero state identificate senza l’ausilio di questo macchinario. L’utilizzo dell’autofluorescenza sul pezzo operatorio ci ha permesso di identificare 11 paratiroidi che sono state quindi autotrapiantate. All’esame istologico definitivo sono state riscontrate 4 paratiroidi, che sono però risultate intratiroidee, quindi non visibili neppure con la fluorescenza. Nel gruppo controllo, all’ispezione ad occhio nudo sono state identificate 363 paratiroidi; l’ispezione del pezzo operatorio al termine della tiroidectomia ha permesso di identificare 4 paratiroidi che sono state autotrapiantate. All’esame istologico definitivo sono state riscontrate 2 paratiroidi.
Per quanto riguarda lo score ICG, abbiamo notato una sua correlazione con l’outcome. All’aumentare dello score, infatti, diminuisce il tasso di ipoparatiroidismo e di ipocalcemia sintomatica. Tuttavia, questi risultati sono statisticamente significativi di fronte ad almeno 2 paratiroidi con ICG score 2: abbiamo una riduzione dell’incidenza di ipoparatiroidismo transitorio (13,2% contro 43,8%, p=0,0007), e livelli statisticamente più alti di PTH post-operatorio (p=0,0002). Non abbiamo osservato, invece, una correlazione tra score visivo e outcome.

Conclusione
L’autofluorescenza e l’angiografia con ICG sono tecniche innovative in grado di migliorare la preservazione e la funzionalità paratiroidea post- operatoria. L’autofluorescenza facilita il riconoscimento delle paratiroidi durante la tiroidectomia, e permette di visualizzare quelle accidentalmente asportate e rimaste sul pezzo operatorio, consentendone l’autotrapianto.
L’angiografia con ICG, invece, permette di valutarne la vascolarizzazione e quindi la vitalità.
Nel nostro studio abbiamo osservato che la combinazione di queste tecniche durante la tiroidectomia riduce il tasso di ipocalcemia sintomatica e permette di diminuire il dosaggio della terapia sostitutiva alla dimissione e la sua durata. Abbiamo osservato altresì una riduzione, seppur non statisticamente significativa, dell’incidenza di ipoparatiroidismo: questo può dipendere dal fatto che l’impatto dell’angiografia con ICG nel ridurre questa complicanza, può essere difficile da valutare, vista la bassa incidenza nei centri ad alto volume come il nostro.
Lo score ICG è risultato correlato all’outcome: maggiore è lo score, minore è l’incidenza di ipoparatiroidismo; mentre non si osserva una simile correlazione tra score visivo e outcome post-operatorio. Un limite di questa tecnica risiede nel fatto che la valutazione di questi score (ICG e visivo), essendo basata su una scala di grigi, è totalmente soggettiva.
In conclusione, si tratta comunque di tecniche efficaci, semplici da utilizzare e riproducibili, che non aumentano in maniera statisticamente significativa la durata dell’intervento, e sono sicure in quanto prive di effetti collaterali.