• MANOMETRIA ANO-RETTALE

La manometria ano-rettale (ARM) è lo strumento di indagine più consolidato e ampiamente disponibile per lo studio dei disturbi della defecazione. È in grado di misurare la pressione del canale anale e del retto distale, fornendo informazioni di tipo motorio e sensoriale sulle diverse fasi della defecazione e consente una valutazione della continenza del tratto ano-rettale e della funzionalità dei muscoli del pavimento pelvico. I campi di applicazione dell’ARM sono lo studio dei disturbi ano-rettali (incontinenza fecale, stipsi cronica e proctalgia cronica) e la valutazione pre- e post-operatoria. È inoltre uno strumento indispensabile per qualsiasi tipo di riabilitazione del pavimento pelvico. Il primo sistema utilizzato è stato l’ARM “convenzionale” che utilizza cateteri perfusi da un flusso costante di acqua distillata. Più recentemente, sono state introdotte l’ARM ad alta risoluzione (HR-ARM) e l’ARM ad alta definizione (HD-ARM), che prevedono un software dedicato e una specifica sonda a stato solido con sensori in grado di fornire una dettagliata mappatura topografica e colorimetrica dell'ano-retto e una valutazione più intuitiva della funzione ano-rettale, senza la necessità di estrarre il catetere generando possibili artefatti di movimento. Infatti, a differenza dei cateteri dell’ARM convenzionale che avevano fino a otto sensori unidirezionali, i cateteri dell’HR/HD-ARM presentano diversi sensori posti l’uno vicino all’altro circonferenzialmente lungo l’asse longitudinale. Le variazioni nei sistemi di acquisizione e nel protocollo influenzano i risultati dell’ARM, soprattutto di quella convenzionale, con relativo impatto sulla diagnosi e sulla gestione. Al fine di superare le diverse impostazioni in relazione alla tecnica di acquisizione, all’analisi e alla refertazione dei dati, è stato creato un gruppo di lavoro, l'International Anorectal Physiology Working Group, che ha prodotto un protocollo standardizzato sia per l’esecuzione che per la refertazione dell'HR-ARM, (“protocollo di Londra”). Ciò ha rappresentato un passaggio fondamentale nel processo di standardizzazione di tale metodica; tuttavia, il protocollo è frutto della Consensus di esperti ovvero non è basato sull’evidenza derivante da studi clinici.
Il nostro studio si propone di ampliare la validità del protocollo di Londra alla HD-ARM, al fine di promuovere eventuali modifiche, inerenti alle fasi di registrazione del periodo di stabilizzazione, del tono anale basale e del “push”, senza inficiarne l’accuratezza diagnostica. A tale scopo, sono stati analizzati i tracciati manometrici eseguiti con sonda HD-ARM tra Gennaio e Ottobre 2022. Sono stati inclusi nello studio 101 pazienti con differenti indicazioni (incontinenza fecale, stipsi cronica, proctalgia cronica e pre-chirurgia), che avevano eseguito HD-ARM presso il Laboratorio di Fisiopatologia Digestiva della U.O. di Gastroenterologia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana. Inizialmente in tutti i pazienti è stato analizzato il tracciato manometrico secondo la classificazione di Londra. Successivamente è stato valutato: il tono anale a riposo modificando sia il suo tempo di registrazione (60, 50, 40, 30, 20 e 10 secondi) sia il periodo di stabilizzazione (3, 2 e 1 minuto) e il “push” su un tempo di registrazione di 10 secondi rispetto ai 15 secondi proposti dal protocollo di Londra, integrando la sua valutazione con quella del test di espulsione del palloncino al fine di ottenere una diagnosi conclusiva della coordinazione ano-rettale. L’analisi dei confronti multipli tra le pressioni anali basali medie (PB) eseguite ai vari tempi ha evidenziato come la modifica del protocollo di Londra, riducendo sia il periodo di stabilizzazione fino a 2 minuti che il tempo di registrazione del tono anale basale fino a 30 secondi (PB230), evidenziava una concordanza ottima (κ = 0.835) con le diagnosi ottenute secondo il protocollo standard (PB360). Relativamente alla valutazione della coordinazione ano-rettale, la concordanza diagnostica era quasi perfetta (κ = 0.962) tra il “push” ridotto a 10 secondi e quello standard di 15 secondi. In conclusione, il presente studio fornisce la prima descrizione basata sull'evidenza di un protocollo con sonda HD-ARM modificato (incentrato su misure del tono anale a riposo e del “push”) capace anche di ridurre la durata della procedura di 105 sec senza comprometterne la resa diagnostica