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• celiac trunk
• gastric
• gastroduodenal artery
• pancreas
• pancreatectomy
• preservation
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• resection
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Un intervento chirurgico con margini negativi costituisce il principale contributo oncologico del chirurgo per i pazienti affetti da adenocarcinoma pancreatico non metastatico. La probabilità di ottenere margini liberi diminuisce con l'aumentare dell'estensione loco-regionale extra-anatomica del tumore primario, che può coinvolgere strutture vascolari critiche. L’ American Joint Committee on Cancer definisce i tumori che coinvolgono l'asse celiaco e l'arteria mesenterica superiore (SMA) come T4 e chirurgicamente non resecabili, a causa dell'impossibilità di ottenere una resezione a margini negativi con le tecniche standard di pancreatectomia. La pancreasectomia distale con resezione en bloc dell'asse celiaco rappresenta una procedura ideata per garantire margini microscopicamente negativi dell'arteria celiaca (CA), del plesso nervoso e del tessuto retroperitoneale nei pazienti affetti da cancro localmente avanzato del corpo del pancreas. Circa il 30% di tutti i pazienti affetti da carcinoma pancreatico presenta infatti una malattia in cui il tumore si estende oltre il pancreas fino a coinvolgere l'asse celiaco o l'arteria mesenterica superiore, ma senza metastasi a distanza. In questo gruppo di pazienti, una versione modificata della procedura di Appleby (progettata originariamente per la linfoadenectomia en bloc nel trattamento del carcinoma gastrico avanzato) nota come pancreatectomia distale con resezione dell'asse celiaco (DP-CAR), può consentire una resezione con margini negativi e una sopravvivenza globale mediana (16-32 mesi) paragonabile a quella del carcinoma pancreatico localizzato. Con l’affermarsi dei moderni schemi di trattamento neoadiuvante si è assistito a un nuovo interesse per la resezione arteriosa en bloc nel trattamento dell'adenocarcinoma pancreatico grazie ai miglioramenti nei tassi di risposta e ai benefici in termini di sopravvivenza ottenuti con regimi chemioterapici combinati moderni, con un crescente impiego della terapia neoadiuvante totale. I termini procedura di Appleby e pancreatectomia distale con CAR sono tuttavia anatomicamente imprecisi, poiché i tumori possono estendersi oltre il solo asse celiaco, richiedendo una resezione concomitante dell'arteria epatica propria e/o dell'arteria mesenterica superiore. Molti pazienti presentano tumori con un'estensione laterale oltre l'arteria epatica comune distale, che coinvolgono la biforcazione dell'arteria gastroduodenale (GDA) e dell'arteria epatica propria (PHA), compromettendo il sistema collaterale su cui una tradizionale procedura di Appleby si basa per la perfusione epatica e gastrica. Questa compromissione delle arterie principali riduce la possibilità di mantenere la perfusione degli organi tramite le vie collaterali, rendendo necessarie procedure più complesse di rivascolarizzazione per garantire un adeguato flusso sanguigno al fegato e allo stomaco durante le resezioni chirurgiche di tumori avanzati del pancreas. Dopo una revisione retrospettiva di un database di resezioni arteriose, nel 2020 Truty sviluppa una classificazione a tre livelli per la CAR (classi 1, 2 o 3), che descrive le varianti anatomiche e si basa sulla localizzazione del tumore che determina l'estensione delle strutture arteriose da resecare, il tipo di pancreatectomia necessaria, la necessità di rivascolarizzazione arteriosa e il rischio di gastrectomia dovuta a ischemia indotta chirurgicamente. In particolare, nella classe 2 (tumori che coinvolgono l'asse celiaco con estensione laterale all'arteria epatica comune, interessando la biforcazione arteria epatica propria/arteria gastroduodenale ed eliminando quindi le collaterali dell’arteria mesenterica superiore) e 3B (tumore che coinvolge sia l'asse celiaco che l’arteria mesenterica superiore con estensione alla biforcazione) l’autore sostiene che oltre alla pancreasectomia è necessaria una gastrectomia totale. Stanti queste premesse l’obiettivo del nostro studio è quello di analizzare una serie retrospettiva di pancreasectomie con resezione en bloc del tripode celiaco eseguite nel trentennio 1994-2023. Nel corso degli anni si è assistito a una riduzione della necessità di gastrectomia concomitante alla resezione pancreatica, limitandone la necessità ai casi che presentavano infiltrazione tumorale dell’organo rendendo la gastrectomia un’esigenza oncologica prima che chirurgica. Prevenire l'ischemia gastrica è di fondamentale importanza e può essere agevolato preservando la vascolarizzazione arteriosa (tramite l’arteria gastrica sinistra) o venosa (preservando la vena gastrica sinistra o i vasi gastroepiploici). Alla luce della nostra esperienza ci proponiamo di fornire delle strategie di preservazione gastrica al fine di ridurre ai casi strettamente necessari una procedura gravata da elevata morbi-mortalità. Dal momento che la DP-CAR è una procedura particolarmente invasiva, i pazienti devono essere accuratamente selezionati. Gli outcome migliori sono quelli ottenuti da una resezione limitata all’asse celiaco, corpo-coda pancreas e milza, aggiungere alla resezione pancreatica una resezione vascolare arteriosa (o combinata artero-venosa), anche se tecnicamente fattibile, è chiaramente associato a un aumentato rischio di complicanze e mortalità. Pertanto, è fortemente consigliabile che questo tipo di chirurgia venga sempre eseguita in centri ad alto volume di resezioni pancreatiche.