• Neurosonografia
• RM fetale
• Sistema Nervoso Centrale

Introduzione: Le anomalie del Sistema Nervoso Centrale (SNC) fetale sono tra le anomalie congenite più comuni, con un’incidenza alla nascita pari a 14/10 000 nati vivi. Tali anomalie hanno una elevata importanza clinica perché sono associate ad alti tassi di morbilità e mortalità, e influenzano lo sviluppo cognitivo e motorio che può ripercuotersi per tutta la vita dell’individuo. Perciò è estremamente importante valutare accuratamente l'anatomia del sistema nervoso centrale del feto durante tutta la gravidanza. La valutazione prenatale del SNC prevede una analisi di base sia del cranio che della colonna vertebrale fetale che viene eseguita durante le ecografie di screening della gravidanza. L’ecografia è la principale modalità di imaging perché è ampiamente disponibile, facilmente applicabile e sicura per il feto, anche se alcuni fattori, come la posizione fetale sfavorevole, l’oligoidramnios o il polidramnios, l’obesità materna o la scarsa trasmissibilità agli ultrasuoni, possono rendere difficoltoso l’esame. Il riscontro di quadri ecografici sospetti durante le ecografie di screening pone la necessità di un approfondimento diagnostico con invio presso un centro di riferimento di terzo livello dove è presente personale medico altamente specializzato nello studio dell’anatomia fetale supportato da strumenti ad alta risoluzione. Lo studio approfondito dell’anatomia viene eseguito mediante l’utilizzo di scansioni orientate nei 3 piani dello spazio, assiale, coronale e sagittale con un approccio oltre che transaddominale anche transvaginale dove possibile, utilizzando una tecnica bidimensionale 2D e al bisogno ricostruzioni multiplanari 3D e 4D. Questo accurato studio del sistema nervoso centrale viene definito neurosonografia. La conferma o il sospetto della presenza di anomalie all’esame neurosonografico possono richiedere l’utilizzo di un ulteriore strumento diagnostico di secondo livello che consiste nella risonanza magnetica fetale che non solo può supportare l’esame ecografico ma può essere un valido aiuto nei casi in cui la presenza di fattori limitanti non permette di eseguire una valutazione neurosonografica soddisfacente. In questa analisi retrospettiva abbiamo deciso di descrivere la nostra esperienza nella gestione di 108 pazienti con anomalie del Sistema Nervoso Centrale afferite presso la nostra struttura da Gennaio 2020 ad Agosto 2024.
Obiettivi: L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare l’accuratezza della neurosonografia esperta nella caratterizzazione delle anomalie del SNC e il suo confronto con la risonanza magnetica fetale, utilizzata come procedura diagnostica di seconda linea. Nelle pazienti che hanno deciso di interrompere la gravidanza prima di eseguire una RM fetale, è stata invece valutata la concordanza della diagnosi prenatale con il riscontro autoptico. Infine abbiamo valutato l'esito postnatale nelle pazienti che hanno eseguito RM neonatale in sonno spontaneo.
Materiali e metodi: Lo studio è stato realizzato presso il centro di diagnosi prenatale UNIT di Pisa, e sono stati reclutati casi di anomalie del sistema nervoso centrale diagnosticati da Gennaio 2020 ad Agosto 2024, per un totale di 108 pazienti con una età media di 32,0 anni (DS ± 5,7), e un epoca di gravidanza media 24,1 settimane (DS ± 5.93) . In particolare, valutando l’incidenza delle anomalie del Sistema Nervoso Centrale in rapporto al totale delle pazienti che hanno eseguito ecografia di riferimento sono stati riscontrati 18/590 casi (3%) nel 2020, 33/660 casi (5%) nel 2021, 19/586 casi (3,2%) nel 2022, 23/647 casi (3,5%) nel 2023 e 15/563 casi (2,6%) da Gennaio ad Agosto del 2024. Le patologie incluse nello studio sono state le anomalie del corpo calloso, le ventricolomegalie, le anomalie della fossa cranica posteriore, le lesioni cerebrali ischemico-emorragiche e infettive, i difetti di chiusura del tubo neurale e altre anomalie varie come agenesia cavo del setto pellucido isolata, craniostenosi, anomalie corticali, microcefalia e quadri malformativi complessi. Sono stati esclusi i casi di acrania o oloprosencefalia diagnosticati nel I trimestre di gravidanza che sono andati incontro ad interruzione secondo la legge 194/78, perché ad epoche gestazionali precoci non è possibile eseguire una RM fetale né una accurata valutazione autoptica e dunque non avremmo avuto un elemento di paragone. Le ecografie sono state eseguite con Voluson E10 e Voluson E8 (GE Healthcare, Milano, Italy) e hanno compreso un esame neurosonografico fetale dettagliato eseguito per via transvaginale o transaddominale con scansioni multiplanari ed una valutazione di II livello della restante anatomia fetale secondo le linee guida SIEOG e ISUOG.
A tutte le pazienti è stata offerta la possibilità di una consulenza genetica presso i colleghi dell’U.O. di Genetica Medica, per discutere la presenza di anomalie cromosomiche o genetiche e le indicazioni ad eseguire indagine genetica mediante cariotipo, CGH array ed eventuale analisi dell’esoma.
Le pazienti, solo dopo aver completato una approfondita valutazione ecografica sono state inviate presso la Fondazione Stella Maris o presso l’Ospedale Meyer di Firenze per eseguire una RM fetale. La RM è stata eseguita mediante l’utilizzo di un sistema da 1.5-3 Tesla. Le scansioni sono state eseguite nei tre piani ortogonali dello spazio (assiale, coronale e sagittale), se necessario in fasi di apnea materna guidata. Sono state utilizzate sequenze pesate in T1, in T2 e DWI (Diffusion-weighted imaging) per il rilievo di patologie riguardanti la perfusione e la mielinizzazione.
Risultati: Delle 108 pazienti seguite dal nostro centro per una sospetta anomalia del SNC, 8 hanno interrotto il follow-up e sono state escluse dallo studio. Delle restanti 100 pazienti considerate nel nostro studio 19, dopo aver eseguito ecografia di II livello con accurato esame neurosonografico, hanno deciso direttamente di interrompere la gravidanza secondo la Legge 194/78 mentre 1 caso è andato incontro a morte endouterina fetale nel corso degli accertamenti. In tutti i casi di interruzione di gravidanza l'esame autoptico ha confermato la diagnosi di invio.
Su 80 pazienti che hanno eseguito RM fetale in 78 casi è stata confermata la presenza di anomalie del Sistema Nervoso Centrale pari al 97,5% dei casi, mentre solo in 2 pazienti invece la RM fetale ha smentito il sospetto ecografico corrispondenti al 2,5% dei casi (P value < 0.0001). Andando ad analizzare le 78 pazienti che presentavano un’anomalia confermata alla RM fetale abbiamo riscontrato una concordanza con la diagnosi ecografica di invio in 73 pazienti pari all’93,6% dei casi, mentre in 5 casi, corrispondenti al 6,4% il referto della RM era in disaccordo con la diagnosi ecografica (p value < 0.0001). Ripartendo le analisi in base alle anomalie prese in esame abbiamo riscontrato rispettivamente una concordanza in 10/12 pazienti con anomalie del corpo calloso (83,3 vs 16,7%), in 32/32 pazienti con ventricolomegalia (100%), in 9/9 pazienti con anomalie della fossa cranica posteriore (100%), in 2/2 pazienti con difetti di chiusura (100%), in 7/8 casi di lesioni cerebrali (87,5 vs12,5%), in 13/15 casi con anomalie varie( 86,7vs13,3%). Sebbene la diagnosi di invio sia stata confermata in 73/78 pazienti, è doveroso elencare la presenza di anomalie strutturali aggiuntive individuate in RM rispetto alla neurosonografia infatti in 4 casi è stata riscontrata la presenza di cisti interemisferiche (6%), in 3 pazienti è stata aggiunta la diagnosi di anomalie della solcazione (4%), in 3 pazienti sono state evidenziate anomalie ponto-mesencefaliche (4%) e in 1 paziente una ipoplasia cerebellare (1%). Quindi in totale abbiamo riscontrato la presenza di reperti aggiuntivi nel 15% delle pazienti.
Infine, come ultimo obiettivo del nostro studio abbiamo ricercato tra le pazienti del nostro database quelle che avevano eseguito una RM dopo la nascita presso la Fondazione Stella Maris di Pisa. Dei 21 pazienti sottoposti a RM post natale in sonno spontaneo entro le prime 4-5 settimane di gestazione, in 19 casi la diagnosi prenatale è stata confermata. In queste 19 pazienti è stato possibile riscontrare alcuni reperti aggiuntivi che precedentemente non erano stati diagnosticati. In particolare è stato evidenziato un caso di eterotipia nodulare (5,26%), un caso di cisti germinolitiche (5,26%) e 1 caso di polimicrogiria (5,26%).
Discussione: I risultati di questo studio evidenziano come la neurosonografia abbia già da sola un elevato potere diagnostico riuscendo ad individuare nel 97,5% dei casi la presenza di un quadro malformativo che nel 93,6% dei casi combacia con quello della RM fetale. Nella nostra casistica, è soprattutto nei casi di ventricolomegalia isolata, nelle anomalie della fossa cranica posteriore e nei casi di difetti di chiusura del tubo neurale che la neurosonografia come unico esame ha raggiunto un accuratezza nel 100% dei casi, mentre ha raggiunto un 83,3% dei casi nelle anomalie del corpo calloso, un 87,5% dei casi nelle lesioni cerebrali, e un 86,7% dei casi nelle anomalie varie. Prendendo in considerazione il quadro post-natale invece, in un 85% dei casi la diagnosi alla nascita ha confermato la diagnosi prenatale.
Conclusioni: La neurosonografia è un esame che da solo rappresenta un’elevata sensibilità riuscendo ad individuare con grande accuratezza la presenza di anomalie del sistema nervoso centrale. Tuttavia l’integrazione con la RM fetale permette non solo di confermare il sospetto ecografico, ma può permettere in alcuni casi di aggiungere informazioni caratterizzando ancora di più l’entità e la gravità del quadro clinico in modo da avere una diagnosi prenatale più accurata possibile e quindi una adeguata gestione post-natale.