ETD

• Fattori prognostici
• Mortalità post-dimissione
• Nomogramma predittivo
• UTIIP
• Ventilazione meccanica

Abstract
Background
L'insufficienza respiratoria acuta (IRA) e l'insufficienza respiratoria acuta su cronica rappresentano condizioni cliniche di crescente rilevanza epidemiologica, configurandosi tra le principali cause di ricovero ospedaliero, di riammissione in terapia intensiva e di mortalità nei paesi industrializzati. L'incidenza globale dell'IRA è stimata tra 13 e 69 casi per 100.000 abitanti all'anno, con tassi di mortalità che oscillano tra il 27% e il 45% in relazione alla severità del quadro clinico, alle comorbilità presenti e alla tempestività dell'intervento terapeutico.
Il contesto sanitario italiano ha registrato negli ultimi anni una progressiva contrazione delle risorse dedicate all'assistenza intensiva, con una riduzione significativa dei posti letto in Unità di Terapia Intensiva (UTI) da 12,5 per 100.000 abitanti nel 2011 a 7,8 nel 2017, valori nettamente inferiori rispetto alla media europea (11,5/100.000) e nordamericana (34,0/100.000). Tale deficit strutturale è stato drammaticamente evidenziato durante la pandemia da SARS-CoV-2, accelerando la necessità di implementare modelli assistenziali alternativi ed economicamente sostenibili.
Le Unità di Terapia Intensiva Intermedia Pneumologica (UTIIP) rappresentano una risposta organizzativa innovativa a questa criticità, posizionandosi come livello di cura intermedio tra i reparti di degenza ordinaria e le terapie intensive generali. Queste strutture specialistiche sono dedicate al trattamento di pazienti con IRA o IRA su cronica, dotate di capacità di monitoraggio cardiorespiratorio continuo non invasivo e di competenze specifiche nell'applicazione della ventilazione meccanica sia invasiva (VMI) che non invasiva (VMNI). La letteratura scientifica documenta l'efficacia clinica ed economica delle UTIIP, con evidenze di riduzione della mortalità intraospedaliera, diminuzione della necessità di trasferimento in UTI generale e contenimento dei costi assistenziali, stimati circa 3,8 volte inferiori rispetto alle UTI tradizionali.
Nonostante il ruolo crescente delle UTIIP, i dati relativi alla mortalità post-dimissione e all'identificazione di fattori prognostici specifici rimangono limitati. Questo studio si propone di colmare tale gap attraverso un'analisi sistematica della mortalità intra e post-ospedaliera, l'identificazione di fattori di rischio indipendenti e lo sviluppo di uno strumento prognostico validato per la stratificazione del rischio a lungo termine.
Materiali e Metodi
Studio osservazionale retrospettivo su 175 pazienti (198 ricoveri totali) presso l'UTIIP dell'U.O. di Pneumologia dell'AOUP-Ospedale Cisanello nel periodo novembre 2019-marzo 2023. Età media 69,7 anni (range 29-98), 58,3% maschi. Criterio di inclusione: necessità di supporto ventilatorio meccanico durante la degenza. Criterio di esclusione: infezione da SARS-CoV-2.
Raccolti dati su: caratteristiche demografiche (età, sesso), fattori di rischio (fumo, esposizione lavorativa, obesità), comorbilità respiratorie (BPCO, asma, interstiziopatie, malattie neuromuscolari, neoplasie polmonari, polmonite, embolia polmonare, versamento pleurico) e non respiratorie (ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete, neoplasie extrapolmonari, malattie reumatologiche, encefalopatia, insufficienza renale), parametri emogasanalitici (pH, PaO₂, PaCO₂, rapporto P/F all'ingresso e dimissione), modalità ventilatoria (VMNI: C-PAP o Bi-Level; VMI), durata ventilazione, giorni di degenza, provenienza, indicazione a ventilazione domiciliare, outcome (mortalità intraospedaliera, a 30/90/180/365 giorni, riammissioni).
Analisi statistica: SPSS Statistics 29.0. Variabili continue espresse come media±DS o mediana/IQR; categoriche come frequenze/percentuali. Regressione logistica multinomiale per predittori indipendenti (p<0,05).
Sviluppato nomogramma prognostico, performance valutate mediante: capacità discriminativa (AUC-ROC), calibrazione (calibration plot, MAE, test Hosmer-Lemeshow), utilità clinica (Decision Curve Analysis). Validazione interna con bootstrap (1000 ricampionamenti).
Risultati
Caratteristiche popolazione: 62,5% fumatori/ex-fumatori, 19,4% esposizione lavorativa, 22,4% obesi. Elevata complessità clinica: 62,9% con ≥2 comorbilità totali, 44,6% con ≥2 comorbilità respiratorie. Comorbilità respiratorie principali: versamento pleurico 42,4%, polmonite 37,9%, BPCO 34,3%, malattie neuromuscolari 29,1% (66% SLA). Comorbilità non respiratorie: ipertensione 57,1%, malattie cardiovascolari 55,4%, diabete 24%, encefalopatia 20,6%, neoplasie extrapolmonari 18,9%.
Degenza e ventilazione: degenza media totale 19±13 giorni (UTIIP 15±12,57). Provenienza: reparti medici 33,8%, UTI 29,8%, Pronto Soccorso 24,7%. All'ingresso: 64% respiro spontaneo, 14% VMNI, 22% VMI. Durante degenza: 69,6% trattati con VMNI, 30,4% con VMI. Indicazioni VMNI: BPCO riacutizzata 28,1%, polmonite 20,2%, malattie neuromuscolari 18,8%, edema polmonare 14,5%. Indicazioni VMI: malattie neuromuscolari 52%, polmonite 17,3%, ARDS 6,6%. Dimissione: 36,2% con indicazione ventilazione domiciliare (11,9% VMNI, 24,3% VMI).
Parametri emogasanalitici: P/F significativamente ridotto all'ingresso nei deceduti vs sopravvissuti (200 vs 261, p=0,02). PaCO₂ elevata nei deceduti in ospedale (52 vs 40 mmHg, p<0,01).
Mortalità: intraospedaliera 16,7% (33/198); a 30 giorni 23,7% (47); a 90 giorni 31,8% (63); a 180 giorni 36,9% (73); a 365 giorni 44,9% (89). Vivi a 365 giorni senza riammissioni 46% (91); riammissioni 9,1% (18).
Analisi multivariata - Predittori mortalità post-dimissione: età (OR 1,024/anno; IC95% 1,002-1,047; p=0,036), durata ventilazione meccanica (OR 1,039; IC95% 1,016-1,062; p=0,001), neoplasia (OR 1,639; IC95% 1,047-2,565; p=0,031), versamento pleurico cardiogeno (OR 1,941; IC95% 1,151-3,272; p=0,013). Fattore protettivo: indicazione ventilazione domiciliare (OR 0,269; IC95% 0,152-0,474; p<0,001).
Malattie neuromuscolari: su 36 pazienti (23 tracheostomizzati, 20 con PEG), mortalità post-dimissione 47,2% (17 pazienti), significativamente superiore alla mortalità intraospedaliera.
Nomogramma prognostico: AUC 0,7312 (discriminazione buona), MAE 0,033 (calibrazione ottimale), utilità clinica dimostrata per soglie di rischio 10-35%. Variabili incluse: età, giorni ventilazione, condizione alla dimissione, versamento pleurico cardiogeno, neoplasia, ricoveri pregressi (Prior Count). Validazione interna robusta con bootstrap confermata.
Conclusioni
I dati sulla mortalità sono coerenti con la letteratura (range intraospedaliera 5-45%, post-ospedaliera 15-65%). La mortalità post-ospedaliera a 365 giorni (44,9%), superiore a quella intraospedaliera (16,7%), sottolinea l'importanza critica della continuità assistenziale dopo dimissione.
Identificati fattori prognostici indipendenti per mortalità intraospedaliera: degenza prolungata UTIIP, necessità di VMNI (specie C-PAP come possibile indicatore uso palliativo), versamento pleurico (spesso espressione comorbilità severe: scompenso, neoplasie). Per mortalità post-dimissione: età avanzata, malattie neuromuscolari progressive (SLA sopravvivenza media 3-4 anni), pazienti neoplastici, versamento pleurico cardiogeno (scompenso avanzato), durata prolungata ventilazione.
Parametri EGA (P/F, PaCO₂) confermati strumenti prognostici oggettivi, facilmente rilevabili. Indicazione ventilazione domiciliare fattore protettivo: adeguato supporto ventilatorio domiciliare + follow-up strutturato + supporto territoriale migliorano significativamente sopravvivenza.
Il nomogramma sviluppato rappresenta uno strumento innovativo specificamente progettato per una stratificazione del rischio post-dimissione. Include variabili facilmente reperibili (ricoveri pregressi marker fragilità clinica). Una implementazione sistematica può: identificare pazienti ad alto rischio per percorsi differenziati, ottimizzare allocazione risorse concentrando follow-up intensivi su chi ne ha maggiore necessità, migliorare comunicazione con pazienti/familiari fornendo informazioni prognostiche evidence-based, pianificare continuità assistenziale attivando precocemente servizi territoriali appropriati.
Studio conferma il ruolo centrale delle UTIIP nella gestione dei pazienti affetti da IRA grave, fornendo evidenze per l' efficacia clinica come modello assistenziale. Necessaria una validazione esterna prospettica multicentrica (nazionale/internazionale) per confermare generalizzabilità prima di una eventuale implementazione nella pratica clinica. Sviluppi futuri: modelli multi-outcome (mortalità, riammissione, declino funzionale), aggiornamento dinamico con dati follow-up precoce, personalizzazione per sottogruppi specifici, integrazione biomarcatori prognostici innovativi quando costo-efficaci.