• anticoagulanti orali
• fibrillazione atriale
• grande anziano
• sanguinamento

La fibrillazione atriale (FA) è la tachiaritmia sopra-ventricolare più frequente nella pratica clinica, destinata ad aumentare progressivamente negli anni contestualmente al fenomeno di invecchiamento generale della popolazione. Infatti, la sua prevalenza aumenta con l’età, coinvolgendo l’1-3% dei soggetti di età superiore ai 20 anni e arrivando a raggiungere percentuali di circa il 18% per età >85 anni. Interessa maggiormente gli uomini (3.3%) rispetto alle donne (2.4%) anche se nelle fasce di età più avanzate le percentuali di prevalenza si avvicinano (17.9% vs 17.5% in uomini e donne rispettivamente) a causa dell’aumento del numero assoluto di soggetti di sesso femminile affetti da FA nelle ultime decadi di vita. La FA è associata a un incremento di 2 volte del rischio di mortalità del soggetto, ad una riduzione della sua qualità di vita, dell’autonomia funzionale e ad un aumento della morbidità e delle ospedalizzazioni conseguenti, in particolare per quanto riguarda scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica ed ictus. La FA rappresenta pertanto una problematica di notevole rilievo nel paziente anziano anche dal punto di vista economico e socio-sanitario. La terapia anticoagulante con antagonisti della vitamina K (VKA) o con gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche riduce significativamente l’incidenza di ictus e la mortalità ad esso associata. Identificare precocemente la FA e prevenirne le complicanze tromboemboliche può pertanto migliorare significativamente l’outcome del soggetto. Attualmente si raccomanda l’introduzione di terapia anticoagulante in pazienti ad alto rischio tromboembolico (punteggio di score CHA2DS2VASc ≥2 negli uomini e ≥3 nelle donne) e se ne consiglia una valutazione in pazienti a rischio intermedio (punteggio di score CHA2DS2VASc ≥1 negli uomini e ≥2 nelle donne) bilanciando i vantaggi/svantaggi di tale terapia per il singolo soggetto. L’anziano con FA è nella quasi totalità dei casi un paziente a elevato rischio tromboembolico e pertanto meritevole di terapia anticoagulante. Tuttavia questa categoria di pazienti risulta ampiamente sotto-trattata (fino al 40-60%). L’età avanzata e la presenza di comorbidità/sindromi geriatriche (es. insufficienza renale cronica, storia di sanguinamento, decadimento cognitivo, disabilità, cadute frequenti, polifarmacoterapia, status socio-economico) spesso rappresentano la causa dell’undertreatment piuttosto che la valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) e la stima effettiva del rischio tromboembolico ed emorragico. L’introduzione sul mercato dei DOAC, farmaci a dose fissa, che non richiedono controlli routinari dell’effetto anticoagulante, privi di interazioni alimentari e con minori interazioni farmacologiche rispetto ai VKA, ha aumentato la possibilità di prescrivere terapia anticoagulante negli anziani. Nonostante si stia assistendo ad un incremento della percentuale di anziani sottoposti a terapia anticoagulante, nei pazienti “grandi anziani” (>85 anni) e fragili la percentuale di sotto-trattamento è ancora elevata. L’eterogeneità dei fattori predittivi associati alla scelta terapeutica secondo le popolazioni studiate, suggerisce che nessuna singola caratteristica clinica (decadimento cognitivo, malnutrizione, incontinenza urinaria, depressione, cadute, disabilità) influenzi in realtà un mancato trattamento, probabilmente perché nessuna di esse vi è associata indipendentemente, ma verosimilmente la loro combinazione. La prescrizione di una terapia anticoagulante dovrebbe quindi essere strettamente associata alla valutazione dello stato generale clinico e funzionale del soggetto oltre che al bilancio tra rischio tromboembolico ed emorragico.
Il presente studio si pone come scopo quello di: - valutare le caratteristiche cliniche di una popolazione di pazienti geriatrici affetti da fibrillazione atriale non valvolare (FANV) ricoverati per patologia medica acuta presso tre Centri Ospedalieri (Cuneo, Torino, Pisa); - valutare l'impatto prognostico della terapia anticoagulante in termine di sopravvivenza globale a un anno e determinare la safety della terapia anticoagulante sulla base dell’incidenza di sanguinamenti clinicamente rilevanti; - valutare i predittori di sanguinamento nel sottogruppo dei pazienti anticoagulati e determinare l’incidenza della riammissione in DEA per ictus ischemico o TIA.
Questo studio osservazionale prospettico multicentrico è stato condotto su pazienti di età ≥65 anni affetti da fibrillazione atriale non valvolare (FANV) ricoverati consecutivamente per patologia medica acuta da Gennaio 2013 a Luglio 2017 e provenienti dalle UU.OO. di Geriatria di tre diversi Centri Ospedalieri. Per ciascun paziente sono state raccolte informazioni socio-demografiche (età, sesso), l’anamnesi patologica remota con particolare riferimento ad eventi cerebrovascolari ed emorragici ed è stata eseguita una completa valutazione multidimensionale (VMD) valutando lo stato funzionale del soggetto con l’indice delle attività di base (BADL) e strumentali (IADL) di vita quotidiana, quello cognitivo con lo Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) e il carico di comorbidità attraverso il Charlson Comorbidity Index (CCI). Inoltre per ciascun paziente è stata eseguita la stratificazione del rischio tromboembolico ed emorragico rispettivamente attraverso gli scores CHA2DS2VASc ed HAS-BLED ed è stata dosata creatinina plasmatica stimando il filtrato glomerulare (eGFR) con la formula CKD-EPI creatinina.
La mortalità post-dimissione è stata rilevata utilizzando il programma Gestione Sanitaria Territoriale (GST). Al follow-up, il verificarsi di ictus/TIA o emorragie "clinicamente rilevanti" e la sopravvivenza globale sono stati ottenuti dagli archivi amministrativi, registrando ogni accesso in Dipartimento Emergenza-Accettazione (DEA) o decesso di eventuali pazienti ospedalizzati.
Nel periodo intercorso tra Gennaio 2013 e Luglio 2017 sono stati arruolati 4230 pazienti. L’età media della popolazione globale risultava di 85.8±6.1 anni, il 57.4% erano donne. Nel complesso la popolazione studiata si presentava dipendente per le attività di base della vita quotidiana, con un significativo carico di comorbidità e decadimento cognitivo. Il rischio tromboembolico della popolazione in esame risultava elevato a fronte di un basso rischio emorragico ed oltre la metà dei pazienti arruolati risultava in trattamento anticoagulante orale.
I pazienti arruolati sono stati quindi divisi in due gruppi: i pazienti con fibrillazione atriale che assumevano terapia anticoagulante orale sono stati classificati come appartenenti al gruppo dei “trattati”, mentre i pazienti non anticoagulati sono stati classificati come appartenenti al gruppo dei “non trattati”. Di nuovo per ciascun paziente sono state registrate le caratteristiche socio-demografiche e la storia clinica, è stata eseguita una valutazione geriatrica completa oltre alla stratificazione del rischio tromboembolico ed emorragico, ed è stato valutato l'impatto della terapia anticoagulante sulla sopravvivenza globale a un anno e sui sanguinamenti clinicamente rilevanti. Nella nostra casistica i pazienti che ricevevano terapia anticoagulante sono risultati meno compromessi dal punto di vista funzionale e cognitivo e hanno mostrato un tasso di sopravvivenza globale a un anno significativamente più lungo rispetto ai pazienti non trattati. Tale risultato era confermato anche dopo propensity score matching e rimaneva significativo anche se aggiustato per fattori confondenti (età, sesso, autonomia funzionale, storia di sanguinamento, comorbidità e decadimento cognitivo).
Dal nostro studio è emerso che una maggior compromissione della funzione renale e un più grave decadimento cognitivo risultavano fattori di rischio indipendentemente associati ad un incremento di mortalità per tutte le cause, mentre una miglior performance funzionale (in termini di BADL e IADL), sesso femminile e prescrizione di terapia anticoagulante orale sono risultati fattori protettivi.
Andando ad analizzare il rischio di sanguinamento, nella nostra casistica risultava che poco più del 10% dei pazienti arruolati, sia quelli con FA anticoagulata che quelli non trattati, ha presentato durante il follow-up sanguinamenti più o meno rilevanti dal punto di vista clinico.
Per quanto riguarda le caratteristiche del sottogruppo dei soggetti classificati come “bleeding patients”, globalmente presentavano un’età media di 85.6 (±6.1), di cui più della metà di sesso femminile. Risultavano meno compromessi dal punto di vista funzionale e cognitivo, con un maggior carico di comorbidità a fronte di un rischio tromboembolico elevato e di un basso ed equiparabile rischio emorragico rispetto ai pazienti che non avevano presentato emorragie "clinicamente rilevanti".
Dai nostri dati è emerso che una storia di sanguinamento precedente risultava correlata in maniera statisticamente significativa al rischio di presentare nuovi eventi emorragici, rappresentando quindi il principale predittore di sanguinamento nel sottogruppo dei pazienti anticoagulati, dato confermato anche all’analisi di regressione multivariata. Al follow-up il sottogruppo dei pazienti anticoagulati presentava una maggiore sopravvivenza libera da stroke, altresì una minor incidenza di eventi ischemici valutata registrando ogni accesso in DEA post-dimissione per TIA/ictus.
Andando ad analizzare le caratteristiche del sottogruppo dei pazienti che avevano presentato stroke risultavano mediamente più anziani, funzionalmente più dipendenti e compromessi dal punto di vista cognitivo, con storia anamnestica positiva per pregressi eventi ischemici cerebrali e con elevato rischio tromboembolico.
Il nostro studio ha evidenziato, in accordo con la letteratura, un alto tasso di disabilità, comorbidità e deterioramento cognitivo in pazienti grandi anziani affetti da FA non valvolare ricoverati per patologia medica acuta. Nella nostra casistica “real-life”, la valutazione multidimensionale geriatrica risultava fondamentale nello stabilire la strategia anticoagulante affiancandosi a score di rischio come CHA2DS2VASc e HAS-BLED. Infatti il sottogruppo dei pazienti in trattamento con terapia anticoagulante orale (VKA o DOAC) ha mostrato un aumento significativo del tasso di sopravvivenza globale a un anno, senza un aumento del rischio di sanguinamento clinicamente rilevante se comparato con quello dei soggetti non trattati, ad indicare come in una popolazione di pazienti grandi anziani fragili una valutazione multidimensionale geriatrica “anticoagulation-focused” sia in grado di personalizzare correttamente la terapia anticoagulante per ciascun soggetto con il fine di migliorare la prevenzione di eventi tromboembolici ed evitare complicanze emorragiche gravi.
Dai nostri dati è emerso che una storia di sanguinamento precedente risultava correlata in maniera statisticamente significativa al rischio di presentare nuovi eventi emorragici, rappresentando quindi il principale predittore di sanguinamento nel sottogruppo dei pazienti anticoagulati. Infine si è visto come i pazienti con fibrillazione atriale che assumevano terapia anticoagulante orale presentavano una maggior sopravvivenza libera da stroke.
In conclusione, la decisione di prescrivere la terapia anticoagulante orale agli ultra-ottantenni con FA è influenzata da una complessa interazione fra rischio tromboembolico, rischio di sanguinamento e stato di fragilità, evidenziando l'importanza della valutazione geriatrica completa nel processo decisionale sul trattamento dei pazienti “grandi anziani”.