ETD

• biopsia endometriale
• endometrial biopsy
• endometrial lesions
• hysteroscopy
• isteroscopia
• lesioni endometriali

Il carcinoma endometriale rappresenta la neoplasia ginecologica più frequente nei Paesi ad alto reddito e la sua incidenza è in aumento, anche per la crescente prevalenza di obesità e sindrome metabolica. Le lesioni preneoplastiche, in particolare l’iperplasia atipica o EIN, costituiscono un passaggio intermedio nel continuum neoplastico e la loro corretta identificazione è fondamentale per la diagnosi precoce. In questo contesto, l’isteroscopia rappresenta la metodica di riferimento per la valutazione diretta della cavità uterina e il campionamento mirato, assumendo un ruolo centrale nella gestione delle pazienti con sanguinamento uterino anomalo (AUB) o ispessimento endometriale.
La presente tesi ha come obiettivi l’identificazione dei fattori clinici, anamnestici e isteroscopici associati alla diagnosi di lesione preneoplastica o neoplastica endometriale, e la valutazione della efficacia diagnostica delle tecniche isteroscopiche nei due principali setting, quello ambulatorio e quello della sala operatoria, con particolare attenzione alle metodiche di prelievo bioptico.
È stato condotto uno studio retrospettivo osservazionale presso l’Unità Operativa di Ginecologia e Ostetricia 1 Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, comprendente tutte le pazienti sottoposte a isteroscopia nel 2023. Sono state incluse 787 donne, di cui 520 sottoposte esclusivamente a isteroscopia ambulatoriale e 267 in sala operatoria; di cui, 118 inviate direttamente in sala e 149 dopo un primo accesso ambulatoriale. L’età media complessiva era di 53,5 anni (range di 21–95 anni).
In ambulatorio sono stati raccolti dati relativi ad età, parità e stato riproduttivo, mentre in sala operatoria la documentazione anamnestica comprendeva anche il BMI, le comorbidità e le terapie in atto. Le variabili analizzate comprendevano dati clinici e anamnestici (età, stato ormonale, BMI, ipertensione, diabete tipo II, sindrome metabolica, comorbidità cardiovascolari e tiroidee, terapia anticoagulante o ormonale), indicazioni alla procedura (AUB, ispessimento endometriale, polipo, mioma, iperplasia/EIN, infertilità), reperti isteroscopici (endometrio regolare, atrofico, polipo singolo, poliposi diffusa, mioma, lesioni vegetanti sospette per neoplasia), tipo di prelievo bioptico (Novak in ambulatorio, prelievo mirato con isteroscopio operativo di Bettocchi o resettoscopio in sala operatoria) ed esiti istologici, con eventuali dati di grading e profilo molecolare. Le variabili continue sono state descritte con media e deviazione standard, quelle categoriche con frequenze e percentuali; i confronti sono stati effettuati con t-test e chi-quadrato, e per i fattori predittivi indipendenti è stata applicata regressione logistica, considerando significativa una p<0,05.
Nel setting ambulatoriale, la popolazione era mediamente più giovane e le principali indicazioni risultavano AUB, sospetto o riscontro ecografico di polipo e ispessimento endometriale. In sala operatoria, l’età media era di 55 anni, con prevalenza di donne in post-menopausa (circa 55%). Il BMI medio era 27 kg/m², con il 20% circa di pazienti. Le comorbidità più comuni erano ipertensione, patologie tiroidee e diabete tipo II. Anche nel contesto della popolazione selezionata per esecuzione dell’esame in sala operatoria la principale indicazione era il polipo endometriale, seguita da AUB e rivalutazioni per iperplasia/EIN. L’analisi univariata dei fattori predittivi ambulatoriali ha evidenziato una associazione significativa tra diagnosi di neoplasia (EIN o adenocarcinoma) ed età (p<0,001), indicazione AUB (p<0,001), reperto sospetto per patologia neoplastica (p<0,001) e poliposi diffusa o iperplasia (p<0,001). La presenza di polipo singolo risultava inversamente associata alla diagnosi di lesione maggiore (p=0,021). L’ analisi multivariata, ha confermato come fattori predittivi indipendenti l’età (OR 1,046 per anno, p=0,033), l’indicazione AUB (OR 8,9, p=0,002), la poliposi diffusa o iperplasia (OR 3,6, p=0,042) e il reperto sospetto patologia neoplastica (OR 23, p<0,001), quest’ultimo il fattore predittivo più forte. Non risultavano significative lo stato riproduttivo, l’ispessimento endometriale, il mioma, la sterilità, il polipo cervicale o l’iperplasia pregressa.
Nel gruppo di pazienti sottoposte a esame in sala operatoria, l’analisi univariata ha mostrato un’associazione significativa con il BMI categoriale ordinale (p<0,001). Anche il reperto sospetto di patologia neoplastica risultava significativo (p<0,001), mentre l’età mostrava una tendenza all’associazione (p=0,054). Non erano invece associati al riscontro isteroscopico di lesioni preneoplastiche o neoplastiche la dimensione del polipo, lo stato riproduttivo, la terapia ormonale, le patologie tiroidee o cardiovascolari, la patologia oncologica pregressa, le indicazioni cliniche e i reperti non sospetti. Sono emerse tendenze di associazione per sindrome metabolica, diabete e terapia anticoagulante.
Il reperto isteroscopico ha evidenziato, in ambulatorio, 414 reperti totali: endometrio normale in 165 casi, polipo in 147, materiale amorfo o non diagnostico in 62, iperplasia benigna in 21, EIN in 3
e adenocarcinoma in 16, di cui 8 G1, 6 G2, 2 G3, e 2 con mutazione p53.
In sala operatoria, su 267 reperti, sono stati osservati 167 polipi, 67 endometri normali, 6 materiali amorfi, 7 iperplasie benigne, 5 EIN e 11 adenocarcinomi. Il materiale amorfo è risultato molto meno frequente in sala, in relazione al prelievo mirato sotto visione diretta, rispetto al campionamento cieco con cannula di Novak. Nei casi sottoposti a chirurgia maggiore, gli istotipi confermati erano prevalentemente adenocarcinomi endometrioidi. Tra le 16 diagnosi di EIN o adenocarcinoma in sala, 7 pazienti erano state inviate direttamente in sala, 2 avevano già effettuato isteroscopia ambulatoriale con riscontro di polipo non biopsiato, una aveva una diagnosi di adenocarcinoma già su Novak e una paziente aveva avuto in ambulatorio un referto di endometrio normale. Tra i cinque casi di EIN, due erano state inviate direttamente in sala, una presentava precedente biopsia Novak con iperplasia benigna e due avevano materiale amorfo. Questo dato suggerisce che il percorso ambulatoriale, pur essendo generalmente efficace e affidabile, può presentare limiti di accuratezza nel prelievo del campione, soprattutto in presenza di lesioni focali. L’adozione di strumenti ottici operativi mini-invasivi anche in ambulatorio, come l’isteroscopio di Bettocchi, e quindi l’esecuzione della biopsia sotto visione; permetterebbe di migliorare l’accuratezza diagnostica al primo accesso, riducendo la necessità di ripetere l’esame in sala operatoria riducendo il disagio per la paziente e ottimizzando le risorse economiche.
Dal punto di vista interpretativo, i fattori predittivi più rilevanti per il riscontro di lesioni endometriali preneoplastiche o neoplastiche si confermano l’età, l’AUB, il reperto isteroscopico fortemente sospetto in ambulatorio, il BMI e il reperto fortemente sospetto in sala operatoria. La presenza di poliposi diffusa si associa ad un rischio aumentato, mentre la diagnosi di polipo singolo tende a essere un reperto rassicurante e non indicativo di patologia preneoplastica o neoplastica.
In sala operatoria, l’associazione tra BMI e lesioni maggiori sottolinea l’importanza di integrare sistematicamente i parametri metabolici nella selezione delle pazienti da sottoporre a campionamento endometriale. In generale, i dati confermano l’adeguata sensibilità e accuratezza del percorso diagnostico ambulatoriale, ma suggeriscono che l’adozione di strumentazione capace di eseguire una biopsia sotto diretta visione anche nel contesto ambulatoriale possa aumentare l’accuratezza diagnostica, ridurre i doppi accessi e ottimizzare risorse e comfort della paziente.

Endometrial carcinoma represents the most common gynaecological malignancy in high-income countries, and its incidence is increasing, partly due to the growing prevalence of obesity and metabolic syndrome. Preneoplastic lesions, particularly atypical hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia (EIN), constitute an intermediate step in the neoplastic continuum, and their accurate identification is essential for early diagnosis. In this context, hysteroscopy represents the gold-standard method for direct assessment of the uterine cavity and targeted sampling, playing a central role in the management of patients presenting with abnormal uterine bleeding (AUB) or endometrial thickening.
The aim of this thesis is to identify the clinical, anamnestic, and hysteroscopic factors associated with the diagnosis of preneoplastic or neoplastic endometrial lesions, and to evaluate the diagnostic effectiveness of hysteroscopic techniques in two different settings, outpatient and operating room, with particular attention to biopsy sampling methods.
A retrospective observational study was conducted at the Gynaecology and Obstetrics Unit 1, University Hospital of Pisa, including all patients who underwent hysteroscopy during 2023. A total of 787 women were enrolled: 520 underwent outpatient hysteroscopy only, and 267 in the operating room, of whom 118 were referred directly and 149 after a previous outpatient examination. The overall mean age was 53.5 years (range 21–95).
In the outpatient group, data collected included age, parity, and reproductive status, whereas in the operating room, additional information was available on BMI, comorbidities, and ongoing therapies. The variables analysed included clinical and anamnestic data (age, hormonal status, BMI, hypertension, type II diabetes, metabolic syndrome, cardiovascular and thyroid diseases, anticoagulant or hormonal therapy), indications for the procedure (AUB, endometrial thickening, polyp, myoma, hyperplasia/EIN, infertility), hysteroscopic findings (normal or atrophic endometrium, single polyp, diffuse polyposis, myoma, vegetating lesions suspicious for malignancy), biopsy technique (Novak curette in the outpatient setting, targeted biopsy using an operative Bettocchi hysteroscope or resectoscope in the operating room), and histological results, including grading and molecular profile when available. Continuous variables were described using mean and standard deviation, categorical variables with frequencies and percentages; comparisons were made using the t-test and chi-square test, and logistic regression was applied to identify independent predictive factors, with statistical significance set at p<0.05.
In the outpatient setting, the population was generally younger, and the main indications were AUB, suspected or ultrasound-detected endometrial polyp, and endometrial thickening. In the operating room, the mean age was 55 years, with a predominance of postmenopausal women (approximately 55%). The mean BMI was 27 kg/m², with about 20% of patients classified as obese. The most common comorbidities were hypertension, thyroid disorders, and type II diabetes. Even among patients selected for operative hysteroscopy, the main indication remained endometrial polyp, followed by AUB and reassessment for hyperplasia or EIN.
Univariate analysis of the outpatient predictive factors showed a significant association between the diagnosis of neoplasia (EIN or adenocarcinoma) and age (p<0.001), indication for AUB (p<0.001), hysteroscopic suspicion of malignancy (p<0.001), and diffuse polyposis or hyperplasia (p<0.001). The presence of a single polyp was inversely associated with a major lesion (p=0.021). Multivariate analysis confirmed as independent predictive factors age (OR 1.046 per year, p=0.033), indication for AUB (OR 8.9, p=0.002), diffuse polyposis or hyperplasia (OR 3.6, p=0.042), and hysteroscopic suspicion of malignancy (OR 23, p<0.001), the latter being the strongest predictive factor. Reproductive status, endometrial thickening, myoma, infertility, cervical polyp, and previous hyperplasia were not significant.
In the operating room group, univariate analysis showed a significant association with the ordinal BMI variable (p<0.001). A significant correlation was also observed with hysteroscopic findings suspicious for malignancy (p<0.001), whereas age showed a trend toward association (p=0.054). No significant associations were found for polyp size, reproductive status, hormonal therapy, thyroid or cardiovascular disease, previous oncological history, clinical indications, or non-suspicious hysteroscopic findings. Trends toward association were noted for metabolic syndrome, diabetes, and anticoagulant therapy.
Hysteroscopic findings included 414 specimens from the outpatient setting: normal endometrium in 165 cases, polyp in 147, amorphous or non-diagnostic material in 62, benign hyperplasia in 21, EIN in 3, and adenocarcinoma in 16 (8 G1, 6 G2, 2 G3, with two p53-mutated). In the operating room, 267 specimens were analysed: 167 polyps, 67 normal endometria, 6 amorphous samples, 7 benign hyperplasias, 5 EIN, and 11 adenocarcinomas. Amorphous material was markedly less frequent in the operating room, likely due to targeted biopsy under direct visual control, compared with blind sampling using the Novak curette.
Among the cases undergoing major surgery, confirmed histotypes were predominantly endometrioid adenocarcinomas. Of the 16 diagnoses of EIN or adenocarcinoma obtained in the operating room, 7 patients were referred directly, 2 had previously undergone outpatient hysteroscopy with an unbiopsied polyp, 1 had a prior diagnosis of adenocarcinoma from Novak biopsy later confirmed operatively, and 1 had a normal endometrial report in the outpatient setting. Among the 5 EIN cases, 2 were referred directly to surgery, 1 had a previous benign hyperplasia on Novak biopsy, and 2 had amorphous material.
These findings suggest that, although the outpatient diagnostic pathway is generally effective and reliable, blind sampling may have limited accuracy, particularly in the presence of focal lesions. The adoption of mini-invasive optical instruments such as the Bettocchi hysteroscope for targeted biopsy under direct vision in the outpatient setting could improve diagnostic precision at first assessment, reducing the need for repeat procedures, minimising patient discomfort, and optimising healthcare resources.
From an interpretative perspective, the most relevant predictive factors for preneoplastic and neoplastic endometrial lesions were age, AUB, and hysteroscopic suspicion of malignancy in the outpatient setting, as well as BMI and suspicious hysteroscopic findings in the operating room. Diffuse polyposis was associated with an increased risk, whereas a single polyp tended to be a reassuring finding, not indicative of significant pathology.
In the operative group, the association between BMI and major lesions highlights the importance of systematically integrating metabolic parameters in the selection of patients for endometrial sampling. Overall, the data confirm the adequate sensitivity and diagnostic accuracy of the outpatient approach, while suggesting that the use of direct-vision biopsy instruments in outpatient hysteroscopy could further enhance diagnostic accuracy, reduce duplicate procedures, and improve both patient comfort and resource efficiency.