ETD

• Best practice
• Complex geriatric patient
• Comprehensive geriatric assessment
• Continuità assistenziale
• Continuity of care
• Cure intermedie
• Dimissione protetta
• Economic sustainability.
• Efficienza ed efficacia del modello assistenziale
• Hospital-community integration
• Innovazione organizzativa
• Integrated care pathways
• Integrazione ospedale-territorio
• Intermediate care
• Modello post-acuti
• Multidisciplinary care approach
• Organizational innovation
• Paziente geriatrico complesso
• Percorsi di cura integrati
• Post-acute care model
• Presa in carico multidisciplinare
• Protected discharge
• Sistema sanitario toscano
• Sostenibilità economica
• Tuscan healthcare system
• Valutazione multidimensionale geriatrica

La presente tesi affronta il tema della gestione del paziente geriatrico complesso, che rappresenta oggi una delle sfide più rilevanti per la sanità pubblica contemporanea.
La transizione demografica in atto, segnata da calo della natalità, invecchiamento della popolazione e aumento della speranza di vita alla nascita, ha determinato una crescita costante di pazienti fragili, pluripatologici e con bisogni assistenziali multidimensionali. Tuttavia, la maggiore longevità non sempre si traduce in anni vissuti in buona salute: fragilità, disabilità e cronicità riacutizzate delineano un crescente divario tra quantità e qualità della vita (un fenomeno noto come “espansione della morbilità”). Ciò pone importanti interrogativi sulla sostenibilità dei sistemi sanitari e rende imprescindibile lo sviluppo di modelli innovativi di continuità assistenziale, capaci di superare la frammentazione tra ospedale e territorio e di garantire una presa in carico proattiva, multidisciplinare e centrata sulla persona.
Il paziente geriatrico complesso, caratterizzato da fragilità, disabilità, polipatologia, ridotta riserva funzionale e frequenti riacutizzazioni, vive spesso un “vuoto assistenziale” nella fase post-acuta, aggravato dal progressivo indebolimento delle reti familiari e sociali. In questa popolazione il ricovero ospedaliero, pur necessario, diventa un evento critico, spesso associato a rischi iatrogeni, complicanze e aumento del rischio di riospedalizzazioni, istituzionalizzazione precoce e perdita progressiva dell’autonomia.
L’analisi normativa nazionale e regionale, dall’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978 fino alle riforme più recenti che hanno ridisegnato l’attuale assistenza ospedaliera e territoriale (DM 70/2015, Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) – Missione 6 e DM 77/2022), ha evidenziato il progressivo passaggio da un modello di sanità “di attesa” a uno “di iniziativa”, basato su prevenzione, presa in carico proattiva e integrazione tra ospedale e territorio. La Regione Toscana si è distinta come laboratorio di innovazione introducendo, già con la Delibera G.R.T. 909/2017, i setting territoriali di cure intermedie (Low Care, Residenzialità Sanitaria Intermedia e Residenzialità Assistenziale Intermedia) e l’uso della scala NEWS per la valutazione di appropriatezza.
Nonostante i progressi realizzati negli ultimi anni, permangono ancora oggi criticità strutturali e organizzative di rilievo. La marcata disomogeneità territoriale, la carenza di strutture intermedie di raccordo, la limitata disponibilità di posti letto destinati ai pazienti non acuti, unitamente alla complessità burocratica e alla frammentazione dei servizi, determinano la persistenza di un “vuoto assistenziale” particolarmente evidente nella fase post-acuta con peggioramento degli esiti clinici, discontinuità assistenziale e sovraccarico degli ospedali per acuti.
In tale contesto si inserisce il presente lavoro, che analizza un modulo sperimentale, attivato nel 2019, presso la Venerabile Confraternita di Misericordia di Navacchio, nell’ambito della Zona Distretto Pisana (AUSL Toscana Nord-Ovest). Il modulo assistenziale è stato concepito come struttura “cuscinetto” di raccordo tra l’ospedale per acuti (Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana) e il territorio, con l’obiettivo di garantire un percorso intermedio di presa in carico clinica, riabilitativa e socio-assistenziale del paziente geriatrico complesso dimesso dai reparti per acuti. L’elemento innovativo del modello sperimentale, strutturato con 24 posti letto riservati esclusivamente ai pazienti dimessi dai reparti ospedalieri dell’AOUP, risiede nell’adozione di criteri di accesso fondati sulla valutazione geriatrica multidimensionale. Tale approccio, più adeguato rispetto al ricorso esclusivo alla scala NEWS, consente di cogliere con maggiore accuratezza la complessità clinica e assistenziale del paziente fragile, evitando le frequenti sovrastime del rischio che questa popolazione presenta.
L’obiettivo della tesi è stato verificare se tale modello possa configurarsi come “best practice” adattabile e replicabile in altri contesti regionali e nazionali. A tale scopo sono stati, quindi, analizzati:
o il quadro normativo e organizzativo nazionale e regionale;
o il contesto demografico ed epidemiologico globale, nazionale e regionale toscano;
o la definizione del paziente geriatrico complesso e l’evoluzione dei modelli di presa in carico della cronicità e multicronicità;
o il percorso che ha portato alla nascita del modulo sperimentale;
o le caratteristiche organizzative e funzionali della struttura;
o i dati di produttività del periodo gennaio 2021 – luglio 2025, con stratificazione per anno, genere, età, trimestre di ammissione, U.O./SOD inviante, durata della degenza ed esito alla dimissione.
I principali risultati hanno mostrato:
o un totale di pazienti ammessi, nel periodo tra gennaio 2021 e luglio 2025, pari a 3.929 unità;
o un tasso di occupazione >95% negli ultimi tre anni analizzati, segnale del forte incremento della necessità di setting assistenziali di questo tipo;
o una popolazione a prevalenza geriatrica (90,1% ≥65 anni), con prevalenza del genere femminile e valore modale di 85 anni, elementi coerenti con l’epidemiologia geriatrica e con l’aumento dei grandi anziani;
o una distribuzione degli accessi tendenzialmente uniforme nell’arco dell’anno, con picchi nei trimestri corrispondenti a una maggiore attività ospedaliera, e un dato stabile anche nel periodo estivo, nonostante la forte contrazione delle attività sanitarie ospedaliere; tale evidenza testimonia il peso crescente delle problematiche socio-assistenziali e le difficoltà, particolarmente marcate in questa fase dell’anno, delle famiglie e delle reti sociali nel garantire un adeguato supporto assistenziale;
o una prevalenza di invii (86,0%) dalle Unità Operative del Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA) di AOUP, in particolare dalla geriatria, a conferma del ruolo centrale di tali reparti nella presa in carico iniziale dei pazienti fragili e della necessità di garantire un utilizzo ottimale dei posti letto nelle stesse U.O., favorendo un rapido turn-over;
o una durata media della degenza concentrata tra 8 e 10 giorni (77,9%), in linea con il modello, con proroghe oltre i 10 giorni limitate al 2,1%;
o un esito alla dimissione che documenta l’efficacia del modulo come struttura di raccordo: oltre l’80% dei pazienti è stato dimesso al domicilio o trasferito in altro setting territoriale, mentre circa il 15% ha fatto rientro in ospedale o è andato incontro a exitus.
Dal punto di vista economico, il modello si è rivelato sostenibile: a fronte di un costo medio giornaliero in area medica ospedaliera stimato fra €600 e €800, la tariffa del “post-acuti” è pari a €154, con un contributo aggiuntivo di €80 per ciclo nei pazienti fragili, e un tetto massimo annuo, a tutela del soggetto inviante, di €1.400.000.
La discussione ha permesso di evidenziare i benefici del modello in termini di setting assistenziale appropriato per la popolazione target, sostegno ai caregivers, utilizzo più razionale delle risorse ospedaliere, ottimizzazione dei costi e integrazione con i servizi territoriali.
Sono emersi aspetti innovativi di grande rilevanza: l’accesso a Pleiade (cartella clinica informatizzata di AOUP), la possibilità di rientro per esami specialistici o diagnostici senza passaggio dal Pronto Soccorso e la co-localizzazione con altri setting (Low Care e Ospedale di Comunità), elementi fondamentali nel garantire percorsi flessibili e personalizzati.
Accanto ai punti di forza, sono state identificate, tuttavia, alcune criticità: la necessità di affinare i criteri di selezione, di rafforzare la comunicazione con pazienti e caregivers, di potenziare le reti territoriali sanitarie, riabilitative e sociali, e di promuovere maggiormente la domiciliarità delle cure nel “luogo più appropriato e prossimale”, quale obiettivo finale di un percorso realmente integrato.
In conclusione, il modulo sperimentale “post-acuti” della Misericordia di Navacchio si configura come un modello innovativo e sostenibile di continuità ospedale-territorio, capace di rispondere strutturalmente, funzionalmente e organizzativamente ai bisogni complessi del paziente geriatrico e di colmare il “vuoto assistenziale” nella fase post-acuta. I risultati ottenuti, infatti, confermano la sua efficacia clinica, organizzativa ed economica, candidandolo a “best practice” replicabile su più ampia scala. Il suo pieno successo, tuttavia, dipenderà dal rafforzamento delle reti territoriali e da un’integrazione ancora più stretta tra ospedale, territorio e domicilio, in un sistema realmente proattivo, multidisciplinare e centrato sulla persona.