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Il tumore del polmone era una patologia estremamente rara fino a 150 anni fa, infatti nel 1878 esso rappresentava solo l’
1 % di tutti i tumori riscontrati durante gli esami autoptici, mentre raggiungeva già il 10-15 % agli inizi del ‘900.
Fino agli inizi del ventesimo secolo il tumore del polmone era considerato una malattia rara. La sua incidenza è aumentata di pari passo col diffondersi dell’abitudine tabagica.
La prima descrizione di tale entità nosologica si deve ad Isaac Adler (1849-1918) nella sua opera intitolata “Primary Malignant Growths of The Lungs and Bronchi”. In questa opera descrisse circa 400 casi di tumore primitivo polmonare, sospetti e certi, delineandone aspetti storici, eziologici, patologici e clinici.
La correlazione fra fumo di sigaretta e tumore del polmone iniziò a essere sospettata dai clinici negli anni ’30 del ‘900 quando venne osservato un incremento del numero dei casi in pazienti fumatori. Infatti due decenni dopo il ruolo del fumo nella eziopatogenesi delle neoplasie polmonari venne confermata da uno studio caso controllo pubblicato in Germania da Muller.
Nel 1943 il German Institute for Tobacco Hazards Reserach divulgò uno studio in cui venne riscontrato che fra 109 casi di tumore del polmone solo 3 erano non fumatori.
Il tabagismo però rappresenta solo uno dei fattori di rischio per il tumore del polmone. Ad oggi, infatti, sono state riconosciute numerose altre cause coinvolte nella sua patogenesi.
1.1 Epidemiologia
Il carcinoma polmonare è attualmente il carcinoma diagnosticato con maggiore frequenza in tutto il mondo e costituisce la causa più comune di mortalità per cancro.
L’incidenza dei nuovi casi di tumore polmonare nel 2008 negli Stati Uniti è stata stimata di 2015.020 (si noti che nel 1950 erano 18.000) rappresentando circa il 13% delle diagnosi di cancro e il 29% dei decessi cancro-correlati.
Sin dai primi anni Novanta i tassi di incidenza e di mortalità relativi alle neoplasie polmonari si sono ridotti molto negli uomini , molto probabilmente in seguito alla riduzione del tabagismo nel corso dell’ultimo trentennio. Nelle donne l’abitudine al fumo si è ridotta in maniera meno drastica rispetto agli uomini. Dal 1987 il numero di individui di sesso femminile decedute ogni anno per tumore polmonare è stato maggiore rispetto al numero dei decessi per cancro alla mammella.
Il carcinoma del polmone in genere insorge tra i 40 e i 70 anni di età, con un picco di incidenza intorno ai 50-60 anni. Solo il 2% di tutti i casi compare prima dei 40 anni ed in questi ultimi la prognosi è solitamente infausta.
In Italia il tumore del polmone è uno dei più frequentemente diagnosticati e rappresenta il 18% delle diagnosi di tumore negli uomini e l’8% nelle donne.
I dati riguardanti le aree coperte dal Registro Nazionale dei Tumori indicano come prima causa di morte oncologica nella popolazione italiana il tumore del polmone (con 33.386 decessi registrati nel 2014- dati ISTAT) seguito dal carcinoma del colon-retto e dal carcinoma della mammella.
Il tasso di sopravvivenza relativa al primo anno è aumentato del 34% nel 1975 al 41% nel 2007 grazie soprattutto al miglioramento delle tecniche diagnostiche e terapeutiche.
1.2 Fattori di rischio
La patogenesi del tumore del polmone è multifattoriale. Possono essere individuati vari fattori di rischio classificabili in: modificabili e non modificabili. I fattori di rischio modificabili comprendono sesso, razza, età e predisposizione genica. I fattori modificabili sono fumo di sigaretta, fattori ambientali e occupazionali ed altre patologie polmonari non maligne.
Sesso: Il tumore del polmone è più frequente nel sesso maschile, anche se negli ultimi anni vi è stato un aumento dell’incidenza nel sesso femminile. Questa inversione di tendenza riflette la diversa diffusione del fumo di tabacco nei due generi; le donne infatti hanno iniziato a fumare più tardi ed in età più avanzata.
L’incidenza è aumentata infatti del 49% in dieci anni.
Razza: La diversa incidenza del carcinoma polmonare nei vari paesi è correlata con la diversa abitudine al fumo , oltre che a fattori occupazionali e sanitari. Ad esempio la popolazione Afroamericana ha un tasso di incidenza simile a quello delle donne occidentali proprio per la meno precoce acquisizione dell’abitudine tabagica. tardiva insorgenza dell’abitudine al fumo.
Inoltre povertà, occupazioni a basso reddito e bassi livelli di formazione sono associati all’aumento di incidenza di cancro polmonare, indipendentemente dallo stato socioeconomico del paese.
In Cina, ad esempio, c’è una differenza notevole di incidenza di tumore del polmone fra le categorie a reddito più alto e reddito più basso; la classe economica bassa infatti è risultata un indicatore per una diagnosi e prognosi peggiore.
Età: Come per la maggioranza dei tumori l’avanzare dell’età è un fattore di rischio per la maggior incidenza del tumore del polmone.
Predisposizione genica: E’ stato stimato che al momento in cui il tumore viene confermato clinicamente si siano verificate 10-20 mutazioni genetiche. Raggruppamenti familiari sporadici hanno suggerito una predisposizione genetica, come il rischio variabile anche tra i forti fumatori. E’ stato identificato un ruolo nel pleomorfismo del gene del citocromo P-450 CYP1A1. I soggetti con alcuni alleli di CYP1A1 hanno una maggiore capacità di metabolizzare gli agenti procancerogeni derivati dal fumo di sigaretta e, di conseguenza, hanno un rischio maggiore di sviluppare carcinoma polmonare. Analogamente soggetti i cui i linfociti vanno incontro a riarrangiamenti cromosomici in seguito a esposizione a sostanze cancerogene correlate al fumo (genotipo sensitivo ad agenti mutageni) hanno anche un rischio decuplicato di sviluppare carcinoma polmonare rispetto ai controlli. Più recentemente studi di associazione genetica hanno riscontrato un legame interessante con il pleomorfismo nel gene del recettore nicotinico per l’acetilcolina localizzato sul cromosoma 15q25 nel carcinoma polmonare sia nei fumatori che nei non fumatori.
A conferma dell’esistenza di una base genetica, dobbiamo considerare che oltre il 25%dei tumori polmonari colpisce non fumatori. Molti di questi pazienti sono donne sotto i 50 anni con mutazioni EGFR(le più comuni), K-Ras e p53.
Fumo di sigaretta: L’evidenza statistica e le osservazioni cliniche hanno stabilito una correlazione inequivocabile tra fumo di tabacco e carcinoma polmonare. L’evidenza statistica è incontrovertibile: l’87% dei carcinomi del polmone si sviluppa nei fumatori o in coloro che hanno smesso di fumare di recente. In numerosi studi retrospettivi è stata dimostrata un’associazione statistica invariabile tra la frequenza di carcinoma polmonare e la quantità di sigarette fumate al giorno, la tendenza a inspirare il fumo e la durata dell’abitudine. Rispetto al non fumatore, il fumatore medio di sigarette ha un rischio 10 volte maggiore di sviluppare carcinoma polmonare e i forti fumatori (più di 40 sigarette al giorno per molti anni) hanno un rischio 60 volte maggiore. Le donne presentano una suscettibilità più alta alla azione carcinogenetica del tabacco rispetto agli uomini. La sospensione del fumo per 10 anni riduce il rischio, ma mai fino ai livelli di controllo. Il fumo passivo o la presenza di fumo di tabacco nell’ambiente, contiene numerosi agenti cancerogeni per l’uomo, per il quale non vi è alcun livello di esposizione sicuro. Si stima che circa 3000 adulti non fumatori muoiano ogni anno per carcinoma polmonare come conseguenza del fumo passivo.
Anche il fumo della pipa e del sigaro aumenta il rischio in modo comunque molto ridotto rispetto al fumo delle sigarette. L’uso di tabacco non fumato non è certo un’alternativa sicura al fumo di sigaretta o di sigaro poiché le sostanze in esso contenute causano tumori del cavo orale e possono condurre a dipendenza da nicotina.
L’evidenza clinica di neoplasia polmonare è data in gran parte dall’osservazione di alterazioni istologiche nell’epitelio di rivestimento del tratto respiratorio nei fumatori abituali. Queste modificazioni sequenziali sono state meglio documentate per il carcinoma squamocellulare, ma possono anche essere presenti in altri sottotipi istologici. Vi è dunque una correlazione lineare tra l’intensità dell’esposizione al fumo di sigaretta e l’aspetto sempre più preoccupante delle variazioni dell’epitelio, che iniziano con la metaplasia squamosa e progrediscono con la displasia squamosa, il carcinoma in situ e il carcinoma invasivo. I carcinomi polmonari dei fumatori spesso contengono una tipica, ma non specifica, impronta molecolare relativa alle mutazioni G:C>T:A del gene p53. Tali mutazioni sono probabilmente causate dal benzoapirene, uno dei tanti carcinogeni presenti nel tabacco di sigarette.
Rischio industriale: Alcune esposizioni professionali aumentano il rischio di sviluppare carcinoma polmonare. Le radiazioni ionizzanti somministrate ad alte dosi sono cancerogene, difatti vi è stata una maggiore incidenza di tumori polmonari tra i sopravvissuti alla bomba atomica di Hiroshima e Nagasaki.
Il rischio di carcinoma polmonare è aumentato dall’esposizione all’asbesto. Il tumore del polmone infatti è il tumore maligno più frequente negli individui esposti all’asbesto in particolare quando associato al fumo. I lavoratori dell’asbesto che non fumano hanno un rischio 5 volte aumentato di sviluppare carcinoma polmonare rispetto ai soggetti di controllo e quelli che fumano hanno un rischio 50-90 volte maggiore. Il periodo di latenza prima dello sviluppo del cancro del polmone è compreso fra 10 e 30 anni.
Inquinamento atmosferico: E’ probabile che gli inquinanti atmosferici, al giorno d’oggi, svolgano un ruolo riguardo la maggiore incidenza dei carcinomi del polmone. Si è focalizzata l’attenzione sul potenziale problema dell’inquinamento in ambienti chiusi, soprattutto del Radon. Il Radon è un gas radioattivo ubiquitario che è stato correlato a livello epidemiologico ad un’aumentata frequenza di tumori polmonari nei minatori esposti a concentrazioni relativamente alte. Si ritiene che il meccanismo patogenetico sia l’inalazione e il deposito bronchiale dei prodotti di decadimento radioattivi che si attaccano alle particelle degli aerosol ambientali. Alcuni attribuiscono a questo insidioso cancerogeno la maggior parte dei carcinomi polmonari nei non fumatori.