• de-escalation
• linfonodo sentinella
• macrometastasi
• mastectomia
• OSNA

L’intervento di dissezione ascellare (ALND) nel carcinoma mammario è in costante trasformazione. In corso di mastectomia, i linfonodi sentinella (LS) possono essere analizzati mediante esame intraoperatorio criostatico o metodica molecolare OSNA ed è pratica comune procedere alla ALND in presenza di almeno un LS macro-metastatico. Tuttavia, studi contemporanei come SINODAR e SENOMAC hanno dimostrato che in caso di macro-metastasi in un numero di LS minore o uguale a 2 l’omissione dell’ALND non comporta un peggioramento della sopravvivenza globale (OS) né di quella libera da malattia (DFS). In questo contesto, il presente studio retrospettivo ha analizzato una coorte monocentrica di 283 pazienti sottoposti a mastectomia tra il 2016 e il 2020, con valutazione dei LS tramite metodica OSNA, al fine di individuare variabili predittive di coinvolgimento dei linfonodi non sentinella (NSLN), di stadio pN2 (≥ 4 linfonodi positivi), e di analizzare i principali fattori prognostici (per OS e DFS). I risultati mostrano che il numero di LS macro-metastatici (≥ 2) e il numero totale di LS metastatici (≥ 3) rappresentano predittori significativi di metastasi nei NSLN. Per la predizione dello stadio pN2, un Total Tumor Load (TTL) elevato, con soglia significativa di 214.860 copie/mL, si associa a un’aumentata probabilità di interessamento linfonodale esteso, così come un numero di LS macro-metastatici ≥ 2 e un totale di LS metastatici ≥ 3. Dopo un follow-up di 5 anni, la presenza di un numero di LS macro-metastatici minore o uguale a 2 non ha mostrato impatto significativo su OS e DFS, mentre il numero totale di LS metastatici si è confermato un forte predittore prognostico (per OS), evidenziando la rilevanza del numero di linfonodi sentinella metastatici rispetto al carico tumorale del singolo linfonodo sentinella. Tali evidenze supportano un approccio di de-escalation chirurgica, considerando che circa il 70% dei cavi ascellari sottoposti a dissezione risulta privo di metastasi. Inoltre, nei pazienti sottoposti a mastectomia, la presenza di un numero di LS macro-metastatici minore o uguale a 2 si associa raramente a una malattia linfonodale così estesa da raggiungere lo stadio pN2, soglia clinicamente rilevante per l’impiego di inibitori delle CDK4/6 come Abemaciclib. In questi casi, la probabilità di raggiungere il numero di linfonodi metastatici ≥ 4 è bassa, e pertanto la ALND potrebbe non essere praticata ai fini di identificare pazienti candidati al trattamento con Abemaciclib. Al contrario, nei pazienti con un numero di LS metastatici ≥ 3 la probabilità di ritrovare un ulteriore linfonodo metastatico supera l’80%, suggerendo che per tali pazienti la ALND possa essere presa in considerazione. Di conseguenza, per specifici gruppi di pazienti la ALND potrebbe essere evitata, riducendo significativamente il rischio di complicanze come linfedema, disfunzioni dell’arto superiore e neuropatie senza, al contempo, precludere loro trattamenti efficaci. In conclusione, questo studio rafforza l’orientamento verso un approccio terapeutico conservativo, personalizzato e orientato a minimizzare la tossicità, in linea con i principi della de-escalation terapeutica e della medicina di precisione.