• infusione continua
• teicoplanina

Teicoplanina è un antibiotico glicopeptidico prodotto dalla fermentazione di Actinoplanes teichomyceticus, descritto per la prima volta nel 1978 e introdotto nella pratica clinica italiana dieci anni dopo.
L’attività battericida di teicoplanina è dovuta all’inibizione della sintesi del peptidoglicano componente principale della parete cellulare dei batteri gram-positivi.
L’assorbimento di teicoplanina per via intramuscolare è equivalente a quello per via endovenosa, l’antibiotico si distribuisce nei tessuti, compresi cute, tessuto adiposo, tessuto osseo, polmone e rene. Essa penetra negli essudati, nel fluido peritoneale e nelle cavità articolari; penetra anche nei granulociti neutrofili aumentando la loro attività battericida.
Il legame di teicoplanina con le proteine plasmatiche si aggira intorno al 90% ed è direttamente proporzionale fino ad una concentrazione di 300 mg/l. La proteina che principalmente lega la teicoplanina sembra essere l’albumina, seconda solamente ad una α1-glicoproteina acida.
Teicoplanina è escreta principalmente per via renale. La clearance totale e renale di teicoplanina sono correlate con la clearance della creatinina e sono ridotte in pazienti con alterata funzionalità renale.
Numerosi studi hanno messo in evidenza l’eccellente attività battericida di teicoplanina nei confronti di batteri gram-positivi e di Staphylococcus aureus (incluse specie isolate resistenti a meticillina e oxacillina) e in generale la sua equivalenza di attività rispetto alla vancomicina. Anche gli Streptococchi mantengono un’elevata suscettibilità nei confronti di teicoplanina.
Negli adulti con funzionalità renale normale si inizia la somministrazione con una dose di carico di 6 mg/kg/12h, seguita da una mono-somministrazione giornaliera della stessa dose. La somministrazione endovenosa e dosaggi più elevati sono raccomandabili in presenza di infezioni gravi.

Il principale determinante farmacodinamico di efficacia per gli antibiotici glicopeptidici è rappresentato dal mantenimento di una concentrazione plasmatica minima (Cmin) costantemente al di sopra della MIC dell’agente eziologico (Cmin>MIC).
Al fine di garantire la massima efficacia è opportuno considerare che: Cmin >10 mg/L è il target minimale in grado di garantire efficacia clinica, il cui raggiungimento deve essere tanto più precoce quanto più critiche sono le condizioni del paziente. Cmin >20 mg/L è invece il target da perseguire nelle infezioni maggiori, specialmente se caratterizzate da localizzazioni a livello d’organo.
L’efficacia del trattamento con teicoplanina è determinata da alcuni importanti fattori:
• le caratteristiche del paziente, che possono influire sulla cinetica del farmaco (per esempio: edemi periferici, insufficienze d’organo, stati settici)
• i valori di MIC90 per teicoplanina del microrganismo responsabile dell’infezione
• le tipologia di somministrazione del farmaco
Al fine di ottimizzare il trattamento è necessario considerare la possibilità di modificare il dosaggio in base a tali variabili, avvalendosi di tre strumenti principali:
1) un protocollo di monitoraggio terapeutico del farmaco (TDM)
2) una strategia adattativa o bayesiana del dosaggio
3) la possibilità di utilizzare metodiche alternative per la somministrazione di teicoplanina che migliorino dal punto di vista qualitativo l’esposizione al farmaco
Per quanto riguarda teicoplanina sono disponibili due diverse possibilità di somministrazione:
- modalità standard o intermittente
- infusione endovenosa continua tramite pompa-siringa.
A parità di dosaggi giornalieri l’infusione a boli e quella continua, offrono due tipologie di esposizione molto differenti dal punto di vista qualitativo, sia nel senso dell’efficacia terapeutica che in quello degli eventuali effetti collaterali.

Il presente studio è teso a stabilire l’utilità di strategie di ottimizzazione del dosaggio di teicoplanina in pazienti affetti da gravi infezioni da batteri Gram-positivi in un reparto di rianimazione.
In particolare in questo lavoro si è valutata la farmacocinetica e l’efficacia della somministrazione di teicoplanina mediante infusione venosa costante continua confrontando tale metodica con lo schema di somministrazione standard utilizzato come braccio di controllo.
Nei pazienti in cui si è somministrata teicoplanina in maniera intermittente si sono osservate ampie variazioni della concentrazione plasmatica del farmaco.
Al termine dell’infusione del bolo, sia nella dose da carico che in fase di mantenimento, si registrano picchi di concentrazione molto elevati e potenzialmente tossici soprattutto per quello che riguarda la funzionalità renale.
Negli intervalli posologici, invece, le concentrazioni di valle se il dosaggio non è perfettamente adeguato per il paziente, possono non raggiungere il cut-off di 10 mg/L (per la concentrazione sierica) considerato il valore target minimale in grado di garantire efficacia clinica.
Nello schema infusionale continuo si rende comunque necessaria una dosa da carico somministrata in boli intermittenti, solo così si può raggiungere una Cmin terapeutica fin dalla seconda giornata di terapia (Pea et al, 2003), con l’avvio dell’infusione endovenosa continua poi, si garantisce al paziente una concentrazione costante per tutta la durata del trattamento, eliminando quelle che sono le potenzialità tossiche di teicoplanina nelle concentrazioni di picco.
Inoltre, mantenere il livello di concentrazione costante è di particolare importanza per l’efficacia della terapia antimicrobica impostata con un antibiotico tempodipendente come teicoplanina, si garantisce infatti, una volta adattato il dosaggio per il singolo paziente, Cmin >MIC per il 100% della durata del trattamento.