ETD

• pancreasectomie

OBIETTIVI
La ricerca della radicalità oncologica in corso di pancreasectomia per patologia maligna può contemplare, in pazienti selezionati, la resezione di un segmento vascolare venoso e/o arterioso del territorio celiaco e/o mesenterico, confrontandosi con la biologia stessa del tumore (tipicamente il duttale pancreatico), ottenendo in Centri ad alto volume tassi di morbilità e mortalità non differenti da quelli conseguenti alle resezioni pancreatiche classiche. Riportiamo qui la nostra esperienza in un Centro ad alto volume nelle resezioni vascolari in corso di pancreasectomia.

MATERIALI E METODI
Tra il Maggio 1987 ed il Maggio 2013, 211 pazienti sono stati selezionati per pancreasectomia con resezione
vascolare en bloc, venosa e/o arteriosa del territorio celiaco e/o mesenterico. I dati sono stati estratti da un data base prospettico ed analizzati retrospettivamente. La sopravvivenza è stata indagata con la funzione di Kaplan-Meier e con il log-rank test. RISULTATI I maschi erano 111 (52,6%) e le femmine 100, con un'età media di 65 anni (37-87). Gli interventi eseguiti sono stati: duodenocefalopancreasectomia (DCP) (116; 54,9%), pancreasectomia totale (72; 34,1%), pancreasectomia distale (23; 11%). Gli interventi eseguiti con il robot DaVinci® sono stati 6. Lo 84% dei pazienti era sintomatico (35% ittero). Le resezioni venose mesenterico-portali (VMS-PV) isolate sono state 151 (71,5%), le resezioni arteriose isolate dell'arteria epatica (HA) e/o del tripode celiaco (CT) o dell'arteria mesenterica superiore (AMS) sono state 27 (12,5%), le resezioni combinate artero-venose 33 (16%). Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla resezione di almeno un segmento vascolare. I segmenti vascolari resecati sono stati complessivamente 252.
Un'anastomosi diretta è stata confezionata nel 85,3% dei casi, un jump graft nel 39,8%. La degenza media è stata di 23 giorni. La mortalità perioperatoria è stata del 4,2%, la morbilità chirurgica del 34,7%,quella medica del 33,6%. Il tasso di fistola pancreatica nelle DCP è stato del 13,1%. L'esame istologico ha documentato adenocarcinoma duttale in 153 pazienti (72,5%). Il numero medio di linfonodi (N) asportati è risultato di 50,1, con N positivi 4,1. L'infiltrazione vascolare è stata confermata in 172/211 pazienti (81,5%): il 63,4% delle VMS ed il 50% delle AMS sono risultate infiltrate. Il 96,8% delle resezioni sono risultate R0. La sopravvivenza mediana globale è stata di 26 mesi nel gruppo della resezione venosa isolata e di 22 mesi nel gruppo della resezione arteriosa isolata.

CONCLUSIONI
In Centri ad alto volume, in pazienti selezionati, la resezione venosa o arteriosa en bloc può essere eseguita con sicurezza, con paragonabile morbilità e mortalità delle resezioni standard, ed è associata ad una migliore sopravvivenza rispetto agli interventi palliativi.

STRUMENTI E METODI
Tra l'Ottobre 1986 e l'Agosto 2013, 311 pazienti sono stati selezionati per pancreasectomia con resezione vascolare en bloc, venosa e/o arteriosa del territorio celiaco e/o mesenterico.
I dati sono stati estratti da un data base prospettico ed analizzati retrospettivamente. Il data base prospettico è articolato in: anagrafica dei pazienti, dati clinici preoperatori, dati intraoperatori, dati clinici postoperatori, dati anatomopatologici, follow up ambulatoriale.
I dati sono stati estratti dalle cartelle cliniche dei pazienti e, per quanto riguarda il follow up, dalle cartelle ambulatoriali e dalle interviste (sia ambulatoriali che telefoniche) periodiche dei pazienti e delle loro famiglie.
I dati analizzati sono stati: numero, età media e range, genere dei pazienti; sintomo/i di presentazione della patologia; comorbidità associate; pregressi interventi chirurgici; pregressa chemio-/radioterapia neoadiuvante; tipologia di intervento chirurgico resettivo eseguito (duodenocefalopancreasectomia, DCP; pancreasectomia totale; pancreasectomia distale); tipologia di approccio chirurgico adottato (open, laparoscopico, robotico); durata dell'intervento chirurgico; numero medio di unità di globuli rossi concentrati trasfuse in sede intraoperatoria; tipologia di resezione vascolare eseguita (venosa, arteriosa, artero-venosa); tipologia di segmento vascolare resecato (vena porta, VP; confluente mesenterico-portale, CMP; vena mesenterica superiore, VMS; GM arteria mesenterica superiore, AMS; tripode celiaco, CT; arteria epatica, HA; vena cava, CAVA); tipologia di ricostruzione adottata (nessuna ricostruzione; patch; diretta; jump graft); eventuale
chirurgia associata (resezioni allargate en bloc); degenza media post-operatoria; mortalità perioperatoria (entro 30 giorni dall'intervento); morbilità postoperatoria, morbilità medica e morbilità chirurgica; tasso di fistola pancreatica (secondo la definizione dell'ISGPF) nelle DCP e nelle pancreasectomie distali; tipologia di malattia documentata all'esame istologico definitivo (adenocarcinoma duttale, ACD; carcinoma intraduttale mucinoso papillare, IPMC; neoplasia papillare mucinosa intraduttale, IPMN; tumore neuroendocrino, NET; carcinoma neuroendocrino, NEC; carcinoma adenosquamoso; adenocarcinoma del coledoco, CHOL; neoplasie ampollari;
tumori metastatici al pancreas, MTX; altra istologia specificata, OTHER); stadio dell'adenocarcinoma duttale (frequenza); numero medio di linfonodi (N) asportati; numero medio di N positivi; infiltrazione vascolare confermata all'esame istologico (numero di segmenti vascolari positivi sul totale); grado di infiltrazione vascolare radiale nella parete del vaso; numero di resezioni R0 sul totale; sopravvivenza mediana globale in mesi e sopravvivenza mediana dei singoli sottogruppi di pazienti (gruppo resezione venosa, gruppo arteriosa, gruppo artero-venosa).
E' stata eseguita un'analisi descrittiva del campione. I dati parametrici sono stati analizzati mediante il test t ed i dati non parametrici mediante il test χ2.
La sopravvivenza dei pazienti è stata indagata con la funzione di Kaplan-Meier ed il confronto tra gruppi diversi con il log-rank test.