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• fluidi
• terapia intensiva

La gestione della terapia fluidica nei pazienti cardiochirurgico e vascolare con instabilità emodinamica rappresenta un aspetto terapeutico fondamentale per una corretta gestione della rianimazione e del bilancio dei fluidi, al fine di evitare il danno d'organo ormai chiaramente dimostrate in letteratura secondarie al sovraccarico di fluidi. La tesi in questione si focalizza sulla gestione dei pazienti cardiochirurgico e vascolare e ha l'obbiettivo di valutare la gestione della terapia fluidica indagando, contestualmente ai segni di fluid responsiveness, i segni di eventuale intolleranza ai fluidi e di descrivere le variabili cliniche che caratterizzano questi scenari clinici.
L’espansione volemica è uno strumento clinico fondamentale per la stabilizzazione emodinamica nei pazienti fluid-responder, nei quali aumenta il precarico e la gittata cardiaca. In letteratura sono riportati trial randomizzati con un numero esiguo di pazienti che indagano gli effetti su coagulazione e rischio di sanguinamento, che mostrano risultati controversi. Non ci sono dati sulla superiorità di un tipo di fluido rispetto ad un altro nei pazienti cardiochirurgici mentre ne sono disponibili pochi sugli effetti della somministrazione di fluidi sulla funzione renale. Al contrario ci sono diversi studi che dimostrano con chiarezza come l’applicazione di uno stretto monitoraggio e di una terapia personalizzata (goal directed therapy) sia più importante rispetto al tipo di fluido somministrato.
La cardiochirurgia è un ambiente diverso rispetto alla chirurgia generale e i pazienti hanno delle caratteristiche particolari che li rendono diversi da quelli che si incontrano nelle terapie intensive non specialistiche. Le alterazioni macroemodinamiche di un paziente che manifesta insufficienza cardiaca consistono in una disfunzione di pompa e aumento delle resistenze vascolari sistemiche. Mentre i test di fluid responsiveness identificano chiaramente i pazienti che non avranno benefici in termini di aumento della portata cardiaca dalla somministrazione di un bolo di fluidi, la presenza di fluid responsiveness non garantisce che la somministrazione di fluidi sia indicata o addirittura sicura. Con il termine “fluid tolerance” si intende il rischio che la somministrazione di fluidi aumenti la probabilità della comparsa di un danno d’organo. L’espansione volemica è uno strumento fondamentale per il trattamento del malato critico ma, al tempo stesso, le evidenze recenti suggeriscono che abbia un indice terapeutico ristretto, e che sussista il rischio di incorrere frequentemente in una condizione di fluid intolerance, se non adeguatamente monitorata.
Uno degli obbiettivi dell’indirizzo di studio più recente della letteratura in questo ambito è analizzare il continuum tra la fase acuta di rianimazione volemica e il danno d’organo indotto dalla somministrazione di fluidi in eccesso. L’obbiettivo di questo studio è quello di valutare la gestione della terapia fluidica nei pazienti cardiochirurgici e vascolari con instabilità emodinamica, facendo riferimento ad un algoritmo decisionale in cui siano compresi contestualmente la valutazione della fluid responsiveness e della fluid tolerance fin dal momento della comparsa dell’instabilità. Sulla base dei dati rilevati è stato deciso di somministrare o meno fluidi ed è stata condotta una seconda rilevazione a 24 h dalla prima. L’obbiettivo, in futuro, sarebbe quello di elaborare una strategia volta a individuare il miglior assetto emodinamico per il paziente, volto a migliorare la perfusione tissutale e a evitare la congestione d’organo.