• SGA
• pretermine
• neonato
• restrizione di crescita extrauterina
• piccolo per l'età gestazionale
• EUGR

Mentre in neonatologia è generalmente definito piccolo per l’età gestazionale (Small for Gestational Age) il neonato con peso e/o lunghezza alla nascita <10° percentile per EG e sesso, in endocrinologia pediatrica si raccomanda di considerare SGA il neonato con tali parametri inferiori a –2 DS o al 3° percentile perché questo permette di identificare la maggior parte dei soggetti che richiedono un follow-up auxologico.
La restrizione di crescita extrauterina (EUGR) è una problematica legata alla crescente sopravvivenza di neonati di età gestazionale molto bassa ed è definita dal riscontro di parametri di crescita extrauterina (peso, lunghezza, circonferenza cranica) <10° percentile rispetto alla crescita intrauterina attesa, prendendo in considerazione, come età alla dimissione (generalmente un’età corretta uguale o di poco inferiore al termine), l’età post-concezionale.
Gli obiettivi principali di questo studio sono: l’analisi della prevalenza della nascita SGA con peso <3° percentile (SGAw) in neonati a termine e pretermine; la valutazione della prevalenza di EUGRw severo (peso <3° percentile per sesso ad un’età gestazionale pari al termine) in pretermine con EG alla nascita <34 settimane; l’analisi dei principali fattori di rischio per nascita SGAw e per EUGRw severo; il follow-up auxologico, principalmente staturale, a 1, 2 e 4 anni di vita nei nati SGAw e nei pretermine con EUGRw severo.
Per lo studio di prevalenza abbiamo arruolato i bambini nati presso la U.O. Neonatologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e presso la Neonatologia dell’Ospedale di Massa tra il 1° Gennaio 2004 e il 31 Dicembre 2010. Per la classificazione dei neonati alla nascita sono state utilizzate le carte antropometriche di Bertino E. et al. (JPGN 2010); per il calcolo dei percentili di lunghezza/statura abbiamo utilizzato le carte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per il primo anno di vita e le curve di Cacciari E. et al. (JEI 2006) a partire dal secondo anno di età.
Per lo studio di follow-up abbiamo contattato tutti i bambini SGAw o pretermine <34w di EG con EUGRw severo nati a Pisa che avessero compiuto i 2 anni di vita entro il 31 Dicembre 2011.
Su 16.181 nati a Pisa (centro di III livello) tra il 2004 e il 2010, la prevalenza di SGAw è stata del 2,1% (n. 332), con una percentuale maggiore (p=0.001) nel gruppo dei pretermine (2,9%) rispetto ai nati a termine (1,9%). Non abbiamo riscontrato differenze significative tra i maschi e le femmine all’interno di ogni singolo gruppo.
Pur con un lieve incremento nel corso degli anni, il trend annuale della prevalenza della nascita SGAw non ha subito variazioni statisticamente significative tra il 2004 e il 2010.
I dati di prevalenza ottenuti dalla Neonatologia dell’Ospedale di Massa (centro di II livello) sono sovrapponibili a quelli pisani nella popolazione generale e tra i nati a termine. Nel gruppo dei pretermine, invece, la prevalenza di SGAw è inferiore a Massa, con una differenza statisticamente significativa nel gruppo dei maschi (rispettivamente 0,8% a Massa contro 3,1% a Pisa, p=0.02).
I principali fattori di rischio prenatali associati a nascita SGAw nel gruppo dei nati a Pisa sono risultati essere IUGR, importanti alterazioni placentari, infezioni durante la gravidanza, fumo, diabete gestazionale.
Per il follow-up auxologico sono stati reclutati 137 bambini, 78 maschi e 59 femmine. Entro il primo anno di vita circa il 90% dei bambini nati SGAw presentava una lunghezza >3° percentile, a 2 anni di età solo il 7% degli SGAw aveva una statura <3° percentile. Non abbiamo osservato un significativo recupero staturale tra i 2 e i 4 anni di vita.
Nel nostro gruppo di SGAw la nascita pretermine aumentava di circa 5 volte il rischio di avere una lunghezza <3° percentile a 1 anno di età. Infatti tra gli SGAw pretermine circa il 20-21% presentava una lunghezza ad 1 anno di vita <3° percentile e il 16-17% non aveva una statura >3° percentile neppure a 2 e a 4 anni di età. Dal nostro studio emerge dunque come non sia ancora ben chiaro il timing del catch-up growth negli SGAw pretermine.
La presenza di SGAwL aumentava di circa 4,5 volte il rischio di statura <3° percentile a 2 anni di età. In letteratura è noto come tra coloro che non hanno catch-up growth nei primi 2 anni di vita, il rischio relativo di bassa statura a 18 anni sia più elevato per gli SGAL che per gli SGAW.
La prevalenza di EUGRw severo è stata di circa il 29%, con percentuali maggiori alle età gestazionali più basse.
Circa la metà dei nostri pretermine con EUGRw severo presentava una restrizione severa non solo del peso ma anche della lunghezza (EUGRwL severo).
I nati AGAw presentavano EUGRw severo con una prevalenza intorno al 24,3%. Il fatto che la nostra popolazione di neonati pretermine con EUGRw severo fosse caratterizzata principalmente (p<0.001) da neonati nati AGAw potrebbe essere legato all’elevata percentuale di mortalità associata ad un peso alla nascita <3°percentile nei pretermine di alto grado.
La riduzione del trend annuale della prevalenza di EUGRw severo è sicuramente legata all’ottimizzazione degli apporti nutrizionali tramite latti speciali ed alimentazione parenterale all’interno della nostra terapia intensiva e subintensiva neonatale, con una riduzione significativa (p<0.05) del timing di introduzione delle proteine e dei lipidi e un netto aumento (p<0.05) degli apporti quantitativi/kg/die di proteine, lipidi e carboidrati.
I principali fattori prenatali associati allo sviluppo di EUGRw sono risultati essere lo IUGR, la preclampsia e il diabete gestazionale mentre quelli post-natali erano una severa anemia, infezioni, displasia broncopolmonare, retinopatia del pretermine, persistenza di pervietà del Dotto di Botallo e ittero. Il sesso maschile risultava essere associato con un rischio più elevato di sviluppo di EUGRw severo.
Per quanto riguarda il follow-up auxologico l’aderenza allo studio è stata di circa il 53%. Nel nostro gruppo di pazienti la percentuale di soggetti con lunghezza <3° percentile all’età di 1 anno era complessivamente di circa il 16%, con una prevalenza maggiore nel gruppo SGAw-EUGRw severo (33%-40%) rispetto al gruppo AGAw-EUGRw severo (circa 13%) e nei maschi rispetto alle femmine. Tali differenze non sono risultate però statisticamente significative. Non vi è stata alcuna percentuale di guadagno nel percentile della statura tra 1 e 2 anni di vita.
Tra i 2 e i 4 anni di età invece vi è stato un leggero recupero staturale, non statisticamente significativo, nel gruppo degli AGAw-EUGRw severo di sesso maschile. Ciò ha determinato una riduzione complessiva della prevalenza di bambini con statura <3° percentile dal 15,9% a 2 anni al 12,7% a 4 anni di età. I bambini nati pretermine con EUGRw severo possono dunque presentare tempi di recupero della statura superiori rispetto ai soggetti nati a termine. A parità di EUGRw severo, i nati SGAw presentano una prognosi staturale a 4 anni di vita peggiore rispetto ai nati AGAw, evidenziando come la condizione di SGAw e di EUGRw severo, se associate, possano contribuire ad un peggior outcome staturale.
In conclusione possiamo affermare che non vi è ancora chiarezza sul timing del catch-up growth negli SGAw pretermine. Sono necessari ulteriori studi per verificare la possibilità di un catch-up growth in questi bambini anche dopo i 4 anni di età.
La condizione di SGAwL è associata ad un peggior outcome staturale rispetto alla condizione di SGAw. Questo potrebbe indicare la necessità di considerare anche i neonati SGA soltanto per la lunghezza alla nascita ai fini di un eventuale possibilità terapeutica con GH a 4 anni di età.
I neonati pretermine con EUGRw severo, equivalente extrauterino della nascita SGA a termine, sembrano avere un outcome auxologico intermedio tra i neonati SGA a termine e pretermine. Tuttavia, anche in questi neonati, come nei neonati SGA pretermine, il follow-up auxologico dovrebbe valutare anche un’eventuale crescita di recupero oltre i 4 anni di vita. Anche se ad oggi i criteri di inclusione della terapia con GH non prendono in considerazione il possibile fenomeno EUGRw severo nei pretermine nati AGAw, tale situazione dovrebbe essere sottoposta ad un’attenta valutazione da parte delle società scientifiche e dei comitati etici al fine di un’eventuale estensione della nota AIFA 39 anche a questi bambini, magari posticipando l’inizio della terapia a 5-6 anni di età.