• resezione anteriore del retto robotica

INTRODUZIONE - Nella gestione del carcinoma rettale, l’approccio chirurgico è il cardine terapeutico, spesso integrata da terapie neoadiuvanti, quali radio e chemioterapia. La chirurgia rettale si è evoluta dalle tecniche a cielo aperto, predominanti agli inizi del XX secolo, arrivando a quelle mininvasive con la laparoscopia, seguita, nei primi anni 2000 dall’approccio robotico. L’ introduzione delle piattaforme robotiche ha permesso di affinare la tecnica chirurgica e ottimizzare le procedure permettendo la riduzione del tremore e l’esecuzione di interventi in spazi ristretti grazie all'EndoWrist, alla visione 3D e alla magnificazione dell’immagine.
OBIETTIVI DELLO STUDIO - Il presente studio si propone di analizzare i risultati clinici ed oncologici, a seguito dell'introduzione della piattaforma robotica Da Vinci Xi in un centro di riferimento per la chirurgia colorettale mininvasiva. Nello specifico, la valutazione ha preso in considerazione procedure quali la RAR, la ISR, la Resezione Addominoperineale sec. Miles e la Resezione colica sec. Hartmann, con l’obiettivo primario di valutare gli outcomes a breve e lungo termine nei vari sottogruppi di pazienti; secondariamente é stato eseguito un confronto tra le resezioni del retto basse seguite da ricostruzione colo-anale con anastomosi manuale vs anastomosi meccanica al fine di valutare i vantaggi dell’una e dell’altra tecnica così da poter indirizzare la strategia chirurgica e selezionare i pazienti.
MATERIALI E METODI - Il presente lavoro è uno studio di coorte, osservazionale, retrospettivo e monocentrico. Sono stati esaminati i pazienti sottoposti a chirurgia rettale robotica, presso la Chirurgia Generale Universitaria nel Centro di riferimento Terziario Multidisciplinare per la Chirurgia Robotica, nel periodo compreso tra Febbraio 2015 e Dicembre 2024, con un periodo di follow-up compreso tra 6 mesi e 10 anni.
Per la raccolta delle informazioni cliniche è stato utilizzato un database elettronico strutturato, attraverso cui sono state è stato possibile acquisire diverse variabili: quelle preoperatorie, hanno incluso dati demografici come età e BMI, il fumo, il profilo di comorbidità del paziente (cardiologiche, pneumologiche, ipertensione arteriosa e diabete), una pregressa chirurgia addominale e la valutazione del rischio anestesiologico secondo la scala ASA (American Society of Anaesthesiologists). Tra le variabili intraoperatorie si sono registrate la durata dell'intervento, la tecnica operatoria impiegata, il tipo di anastomosi confezionata e il consumo di cariche delle suturatrici meccaniche. Infine, le variabili postoperatorie hanno compreso le complicanze (intra-ricovero e post-dimissione), lo sviluppo di fistole anastomotiche e la valutazione dell’alterazione a lungo termine della defecazione e della sfera sessuale.
La valutazione dell'Overall Survival (OS) si è basata su una casistica di 72 pazienti, escludendo i pazienti con follow-up non reperibile; e la mortalità a 90 giorni è stata calcolata come il rapporto tra i decessi totali e il numero iniziale di pazienti. Sono state confrontate procedure chiave nel trattamento del carcinoma rettale: la RAR robot-assisted e la ISR robot-assisted, per evidenziare le differenze negli outcomes.
Sono state, inoltre, condotte due analisi su altri sottogruppi: una confrontando i pazienti con neoplasie a ≤5 cm vs >5 cm dal margine anale, l'altra confrontando i pazienti sottoposti ad anastomosi coloanali manuali vs meccaniche.
Per quanto concerne l'approccio statistico, l'analisi comparativa tra le diverse variabili quantitative è stata condotta impiegando il test t-Student considerando come significativi valori del Pearson Chi-square p <0,05.
RISULTATI - Nel periodo di studio considerato, sono state analizzate 110 resezioni anteriori del retto robot-assistite, di cui 76 RAR, 18 ISR, 14 Resezioni Addominoperineali secondo Miles e 2 Resezioni coliche secondo Hartmann. Dei 26 pazienti con neoplasia a ≤5 cm dal margine anale, 7 hanno eseguito amputazione addominoperineale sec. Miles e 19 un’anastomosi coloanale, di queste 9 erano manuali e 10 meccaniche. La maggior parte delle procedure è stata completata con tecnica robotica; solo 5 pazienti hanno richiesto conversione a causa dell'anatomia complessa.
Nella popolazione in studio, si è osservata una mortalità a 90 giorni del 0.9%; l’OS a 6 mesi è del 98.61% e a 12 mesi è del 96.98%.
Il confronto RAR vs ISR ha evidenziato differenze significative nelle variabili pre- e post-operatorie. In particolare, per le complicanze mediche intra-ricovero è emersa una maggiore frequenza di presentazione nelle ISR (55.6%) rispetto alle RAR (29.5%) (p=0.035). Relativamente allo sviluppo di fistole anastomotiche, vi è una differenza altamente significativa tra i due gruppi, presenti nel 50% delle ISR e nel 12% delle RAR (p<0.001). Le trasfusioni postoperatorie hanno dimostrato una tendenza alla significatività risultando più frequentemente associata alle ISR (p=0.072).
È stata valutata anche la relazione tra il numero di cariche della suturatrice e l’insorgenza di fistole anastomotiche risultando non statisticamente significativo (p=0.299).
Sono state condotte altre due sottoanalisi, La prima ha confrontato pazienti con neoplasie a ≤5 cm e >5 cm dal margine anale evidenziando che il 76,9% dei pazienti con distanza ≤5 cm ha effettuato una terapia neoadiuvante (p=0.05); che l’11,5% dei pazienti con distanza ≤5 cm ha avuto complicanze chirurgiche intraricovero (p=0.066); e che l’incidenza di fistole anastomotiche non è statisticamente significativa in base alla localizzazione della lesione (p=0.906).
Dal confronto tra anastomosi coloanali con tecnica manuale vs meccanica, è emerso che l’incidenza di fistole anastomotiche non è statisticamente significativa (p=0.906) e l’incidenza di alterazioni della defecazione, in termini di incontinenza, è più frequente nelle anastomosi manuali rispetto a quelle meccaniche (p=0.027). Si è inoltre osservato che in termini di durata della degenza in giorni (MeanManuali=8,22; Mean Meccaniche= 9,40) e di durata dell’intervento in minuti (MeanManuali=336,11; Mean Meccaniche =290,50) non c’è una differenza statisticamente significativa (pdurata degenza= 0,853; pdurata intervento=0,230).
DISCUSSIONE - I risultati ottenuti supportano i vantaggi della piattaforma robotica da Vinci Xi per l'esecuzione di resezioni rettali. In casi selezionati, l'impiego di tale tecnologia consente di proporre ai pazienti resezioni ultrabasse, con adeguati risultati oncologici e outcomes a lungo termine che non impattano notevolmente sulla qualità di vita del paziente.
Nonostante l’aumentata incidenza di fistole anastomotiche nel gruppo di pazienti che hanno eseguito interventi di ISR, è importante sottolineare che queste si siano risolte spontaneamente o con trattamenti conservativi. Inoltre, seppure si siano verificate delle conversioni dall’approccio robotico a quello open, sono correlate a condizioni che avrebbero determinato una conversione anche in caso di approccio laparoscopico perché legate ad una particolare anatomia del paziente. Il risultato ottenuto dal confronto tra le anastomosi coloanali manuali e meccaniche non ha dimostrato differenze significative in termini di sviluppo di fistole anastomotiche, supportando la possibilità di ricorrere ad anastomosi coloanali ultrabasse, quando non è anatomicamente possibile eseguire anastomosi con suturatrice meccanica.
D’altro canto, è anche emersa una significativa incidenza di alterazioni della defecazione nel gruppo che ha eseguito anastomosi manuali, che suggeriscono, che quando possibile, vi è indicazione ad eseguire, in questo sottogruppo di pazienti, anastomosi meccaniche.
CONCLUSIONI - In conclusione, questo studio evidenzia l'importanza cruciale dell'esperienza maturata in centri ad alto volume nel perfezionare la selezione dei pazienti e nell'ottimizzare gli approcci chirurgici. I risultati ottenuti supportano la validità della piattaforma robotica da Vinci Xi per resezioni rettali, offrendo in casi selezionati, la possibilità di eseguire resezioni ultrabasse con risultati oncologici e a lungo termine comparabili e senza compromettere significativamente la qualità di vita. L'utilizzo di anastomosi colo-anali, preferibilmente meccaniche ove possibile, consente di evitare ricorso ad amputazioni sec. Miles e la conseguente colostomia terminale, preservando la funzione intestinale e la continenza. Pur con un'aumentata incidenza di fistole anastomotiche nel gruppo delle ISR, queste sono state principalmente risolte senza intervento chirurgico, sottolineando il beneficio complessivo del metodo robotico. La gestione delle conversioni, legate a condizioni anatomiche specifiche, rafforza l'importanza di un'esperienza consolidata in questo tipo di chirurgia. Infine, la comparazione tra anastomosi coloanali manuali e meccaniche non ha evidenziato differenze significative nel rischio di fistole, suggerendo la possibilità di adottare la tecnica più appropriata in base alla condizione anatomica del paziente. Complementarmente, la presenza di alterazioni della defecazione in alcuni sottogruppi indica l'importanza di personalizzare ulteriormente l’approccio terapeutico per migliorare la qualità di vita del paziente.