• 6-Minute Walking Test (6MWT)
• BNP
• classe NYHA
• defibrillatore impiantabile(ICD)
• frazione di eiezione(FE)
• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
• pacemaker
• reverse modeling
• scompenso cardiaco
• terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)

BACKGROUND: Gli studi presenti in letteratura hanno dimostrato come la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) attuata mediante impanto di pacemaker biventricolare, consenta la regressione del rimodellamento ventricolare sinistro presente nello scompenso cardiaco ed abbia inoltre un effetto positivo sulla sintomatologia, la funzione ventricolare sinistra, la riduzione delle ospedalizzazioni e la sopravvivenza in circa il 70% dei pazienti impiantati. I potenziali meccanismi chiamati in causa per spiegare gli effetti favorevoli della CRT sulla funzione cardiaca includono:
1. il ripristino di una sincronia elettromeccanica e di un’attivazione ventricolare più omogenea e fisiologica;
2. la riduzione dell’insufficienza mitralica telediastolica;
3. l’ottimizzazione della funzione diastolica, attraverso un’ottimizzazione dell’intervallo atrio-ventricolare ed un incremento del tempo di riempimento diastolico.
Tuttavia vi è un numero non trascurabile di pazienti che non risponde positivamente. Molto probabilmente ciò è dovuto al fatto che, in aggiunta alla dissincronia ventricolare, altri fattori condizionano in modo significativo la risposta a tale trattamento. Il riconoscimento preventivo di tali fattori è di cruciale importanza al fine di riservare la CRT a quei pazienti che hanno la maggiore probabilità di rispondere positivamente.

SCOPO: Valutare la risposta clinica e funzionale alla CRT in pazienti con scompenso cardiaco. Il presente studio si propone inoltre di individuare possibili indici predittivi di risposta che differenzino i responders dai non-responders.

MATERIALI E METODI: Abbiamo preso in considerazione 64 pazienti sottoposti tra il Gennaio 2005 e il Febbraio 2008 ad impianto di un dispositivo di resincronizzazione cardiaca presso il laboratorio di Aritmologia Interventistica del Dipartimento Cardio Toracico di Pisa. In accordo con le attuali Linee Guida ACC/AHA tutti i pazienti presentavano: (1) scompenso cardiaco congestizio fortemente sintomatico (classe NYHA da III a IV), indipendentemente dall’eziologia; (2) sintomi refrattari ad una terapia medica massimale e stabile da almeno 3 mesi; (3) QRS all’ECG basale >120 msec; (4) frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) determinata all’ecocardiogramma ≤ 35%. Sono stati esclusi dallo studio pazienti già elettrostimolati sottoposti ad up-grading e quelli che presentavano fibrillazione atriale permanente. Di tutti i pazienti arruolati, 6 sono successivamente usciti dallo studio. La valutazione finale è perciò stata effettuata su un totale di 58 pazienti.
I dati, acquisiti basalmente e ad un follow-up di 6 mesi, comprendevano:
-Caratteristiche di popolazione (solo basalmente): età,sesso, eziologia e durata media dello scompenso cardiaco, rilevanti comorbidità.
-Valutazione clinica: il peso corporeo, la classe NYHA,il numero di ricoveri per riacutizzazione della sintomatologia, la qualità della vita (valutata attraverso il Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ) e la tolleranza all’esercizio (mediante il 6-Minute Walking Test, 6MWT).
-ECG a 12 derivazioni: morfologia del QRS (blocco di branca sinistra o altro),durata del QRS; intervallo PR (basalmente)
-Ecocardiografia Doppler

RISULTATI: Ad un follow-up di 6 mesi nella popolazione generale sono risultati significativamente ridotti il peso corporeo, la classe NYHA ed il numero dei ricoveri per riacutizzazione di scompenso cardiaco, accompagnati da un miglioramento significativo della qualità di vita e della tolleranza all’esercizio, come dimostrano la riduzione del punteggio medio ottenuto al MLHFQ e l’incremento della distanza percorsa al 6MWT. La valutazione ecocardiografica convenzionale ha mostrato che la CRT ha indotto variazioni con un trend positivo per tutti i parametri analizzati; è risultata significativa la riduzione media dei volumi ventricolari, sia sistolico che diastolico (LVESV e LVEDV), con un significativo incremento della frazione di eiezione ventricolare sinistra .
Basalmente, i pazienti che hanno sviluppato reverse remodeling a 6 mesi di follow-up, non risultavano avere differenze significative rispetto ai non reponders riguardo l’età media al momento dell’impianto, la classe NYHA, la tolleranza all’esercizio fisico. Dividendo la popolazione in due gruppi in base alle due principali eziologie, cardiomiopatia dilatativa da un lato e cardiopatia ischemica dall’altro, l’entità della riduzione dei volumi risulta maggiore nel primo gruppo.
Sia nella totalità della popolazione esaminata che nei due gruppi non vi è alcuna relazione tra la variazione dei parametri volumetrici e funzionali e la durata del QRS sia pre che post-impianto, e ciò dimostra la scarsa correlazione esistente tra asincronia elettrica (misurata attraverso la durata del QRS) e asincronia meccanica del ventricolo sinistro,la cui correzione rimane invece l’obbiettivo fondamentale della CRT.

CONCLUSIONI: Proposta in origine quale intervento prevalentemente sintomatico, la CRT si è dimostrata nella pratica clinica in grado di conseguire risultati significativi in una importante percentuale dei pazienti e di indurre un effetto favorevole sulla funzione ventricolare sinistra, tanto da poter ipotizzare un suo significativo ruolo nell’inversione della progressione della malattia. Considerando inoltre la capacità della CRT di indurre un reverse remodeling (riduzione del volume ed incremento della LVEF%), si può ipotizzare un suo potenziale ruolo nella prevenzione dell’evoluzione e nell’inversione della progressione dello scompenso cardiaco. Non sono tuttavia ancora stati individuati efficaci indici predittivi di risposta a tale terapia, e ciò rende difficile una preselezione adeguata nella popolazione, oggi sempre più in aumento, dei pazienti con scompenso cardiaco avanzato.