• pronto soccorso
• Fragilità
• deficit cognitivo

RIASSUNTO

INTRODUZIONE Nei paesi industrializzati, e in particolare in Italia, il miglioramento delle condizioni socio-economiche e sanitarie e la riduzione del tasso di natalità hanno determinato una trasformazione demografica di notevole entità, che porterà ad un’inversione della piramide demografica per la metà di questo secolo. La dinamica demografica pone l’Italia fra i paesi con la più alta percentuale di anziani: oltre il 20%, ossia quasi 12 milioni di persone, hanno un’età superiore a 65 anni e circa l’11% superiore ad 80 anni. Per la persona anziana il concetto di salute è espresso, principalmente, in termini di autonomia funzionale anche in presenza di malattia; per tale motivo grande rilevanza assumono le problematiche cognitive, dalle forme più gravi di demenza (Alzheimer, Lewy) ai disordini apparentemente minori. Gli anziani comorbidi e fragili hanno minore capacità di adattamento e quindi una maggiore probabilità di andare incontro ad eventi avversi acuti o riacutizzazione di una o più patologie, con conseguente ospedalizzazione. Le persone in età geriatrica necessitano, in media, di visite più urgenti e di più frequenti ricoveri con tempi di degenza solitamente più prolungati rispetto agli adulti. L’attuale organizzazione dei dipartimenti d’emergenza-urgenza (DEA) non sempre tiene conto della necessità del paziente anziano di permanere il meno possibile nel DEA e dei suoi bisogni, determinati non solo dalle numerose patologie, ma anche da problemi sociali ed esistenziali, dalla disabilità e dalla precaria performance cognitiva ed affettiva. Malgrado crescenti evidenze scientifiche suggeriscono l’importanza di una completa valutazione funzionale e cognitiva nell’assessment del paziente anziano con patologia acuta, in quanto importante fattore prognostico negativo, raramente questa viene eseguita al momento del ricovero.
SCOPO DELLO STUDIOLo scopo del presente studio è: 1) verificare la prevalenza ed il grado di deficit cognitivo nei pazienti ultrasettantenni afferenti al DEA della AUOP e ricoverati nella U.O. Medicina di Urgenza (non UTI); 2) valutare la possibile correlazione tra lo stato funzionale cognitivo, la patologia motivo del ricovero ed i parametri ematochimici di routine; 3) verificare la possibile interazione tra deficit cognitivo, durata della degenza ed outcome clinico; 4) valutare la variazione dello stato cognitivo al momento della dimissione.
MATERIALE E METODI Studio osservazionale, prospetticosu 205 pazienti, (55.6% donne) di età media (±DS) 81.5±6.0 anni, ricoverati consecutivamente tra aprile e luglio 2010, nel reparto di Medicina d’Urgenza (non UTI) della AOUP. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti identificati come codice rosso al triage del Pronto Soccorso (PS) e quelli in stato confusionale secondario a trauma cranico e/o abuso (stupefacenti, alcool, farmaci psicotropi).All’ingresso in PS sono stati raccolti i principali parametri vitali (PA, FC, TC, SO2) e valutata la presenza di delirium mediante Confusion Assessment Method (CAM). Presso il reparto di degenza, entro 24 ore dall’accesso, sono stati valutati: stato funzionale mediante indice di Barthel, stato cognitivo con il Mini Mental State Examination (MMSE), il grado di comorbidità mediante dell’Indice di Charlson, i parametri ematochimici di routine e la funzione tiroidea.
RISULTATI Nel presente studio la prevalenza di deficit cognitivo (punteggio al MMSE < di 24) risultava superiore al 70%. E’ stata accertata una significativa correlazione tra punteggio MMSE con alcuni parametri demografici, clinici ed ematochimici. Nello specifico, il punteggio MMSE presentava una correlazione diretta con l’indice di Barthel (p<0.0001; R=0.78), i livelli di albumina sierica (p=0.0004; R=0.32) e di FT3 (p=0.03; R=0.15) ed inversa con l’età (p<0.0001; R=-0.33), l’indice di Charlson (p=0.06; R=-0.13) e il valore della VES (p=0.01; R=-0.22). Abbiamo inoltre osservato come la presenza di delirium si associasse ad una maggiore compromissione cognitiva [0.0 (0-26) Vs 22.0 (0-30); p<0.0001]. E’ stata inoltre indagata la connessione tra deficit cognitivo e patologia acuta motivo del ricovero; i pazienti con disidratazione/squilibrio elettrolitico (p=0.0009) e febbre (p=0.03) presentavano un grado maggiore di compromissione cognitiva.
Per quanto riguarda la mortalità intraospedaliera, risultata pari all’8%, abbiamo documentato che i pazienti deceduti presentavano più frequentemente delirium (p=0.0004), una maggiore compromissione cognitiva (p=0.0003) e funzionale (p=0.003), oltre a una maggiore comorbilità (p=0.03) e un’età più avanzata (p=0.0004). Differenze statisticamente significative tra i pazienti sopravvissuti e quelli deceduti sono state documentate anche per quanto riguarda i livelli plasmatici di glicemia (p=0.02), albumina (p=0.02), creatinina (p=0.04), LDH (p=0.02), PCR (p=0.03) e potassiemia (p=0.04). Mediante regressione logistica multipla, ponendo la mortalità come fattore dipendente e punteggio MMSE, indice di Barthel, presenza di delirium, indice di Charlson, età e i parametri ematochimici sopra riportati come variabili indipendenti, la compromissione cognitiva (p<0.003), seguita dall’iperglicemia (p<0.01), risulta essere il maggior fattore di rischio indipendente di mortalità. Infine, non abbiamo documentato alcuna correlazione significativa tra punteggio MMSE, indice di Charlson e di Barthel e durata della degenza [3.0 (1-29), mediana e range]. In particolare un declino cognitivo severo (MMSE<18) comportava un rischio di mortalità 5 volte superiore [Odds ratio 5.5 (95% CI: 3-10)]. Abbiamo inoltre osservato un miglioramento del deficit cognitivo alla dimissione [18 (0-30) Vs 16 (0-30); p<0.0001)], che risultava indipendente dalla presenza o meno di delirium, dal grado di comorbidità e di compromissione cognitiva iniziale e dalla durata della degenza.
CONCLUSIONE Il presente studio documenta un’elevata prevalenza di deficit cognitivo nella popolazione ultra-settantenne con patologia acuta, con quasi il 50% dei pazienti con punteggio MMSE inferiore a 18. La compromissione cognitiva risulta inoltre essere il più importante fattore predittivo di mortalità a breve termine, suggerendo quindi la necessità di includere la valutazione dello stato cognitivo nell’inquadramento clinico del paziente anziano con patologia acuta. Quest’ultima inoltre sembra determinare un transitorio peggioramento delle capacità cognitive, come suggerito dal miglioramento del MMSE al momento della dimissione, miglioramento che risulta indipendente dalla durata della degenza e dal grado di compromissione cognitiva iniziale.