ETD

• DCP
• PDAC

Introduzione
La duodenocefalopancreasectomia (DCP) rappresenta uno degli interventi di maggiore nell’ambito della chirurgia generale e oncologica addominale. Anche se negli ultimi anni si è assistito ad un notevole sviluppo, sia in termini procedurali (grazie all’accentramento e all’ultra specializzazione in centri ad alto volume), che in termini di riduzione della mortalità peri-operatoria, la DCP rimane gravata da un tasso di morbilità post-operatoria ancora significativo. Nel corso del tempo però, con l'avvento tecnologico delle piattaforme robotiche, si sono presentate nuove prospettive chirurgiche anche in ambito pancreatico. L’applicazione dell’approccio robotico ha visto, in casi selezionati, una rapida e progressiva diffusione, guidata dall'obiettivo di mitigare il trauma chirurgico, ottimizzare il controllo del dolore post-operatorio e auspicabilmente ridurre i tempi di degenza ospedaliera. Tuttavia, sebbene l’efficacia e la sicurezza della procedura nel peri-operatorio sia stata dimostrata in studi clinici multicentrici randomizzati, mancano ancora dati oncologici a medio-lungo termine sul trattamento robotico dell’adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC), il più comune ed aggressivo tumore pancreatico.

Obiettivi dello studio
Il presente studio è stato condotto con lo scopo di valutare l’outcome clinico e oncologico a medio-lungo termine di pazienti sottoposti a DCP per PDAC, in un centro ad alto volume. L’obiettivo primario è stato analizzare i risultati oncologici del follow-up a medio e lungo termine mediante il confronto tra pazienti sottoposti a chirurgia tradizionale open con pazienti trattati con approccio mininvasivo robotico (da Vinci Xi), nell’ottica di poter valutare delle possibili correlazioni tra la sopravvivenza e la tecnica chirurgica utilizzata.
Lo studio si propone come endpoint secondario quello di confermare nella nostra casistica selezionata per PDAC, l’impatto a breve termine della chirurgia robotica sulla morbilità perioperatoria. L’obiettivo è verificare se l’approccio mininvasivo robotico abbia un ruolo nel ridurre le complicanze, così da favorire un recupero funzionale ed un conseguente accesso alla terapia adiuvante più rapido.

Materiali e metodi
Da ottobre 2008 a dicembre 2025 > 500 DCP sono state eseguite presso la Chirurgia Generale Universitaria ed il Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica, centro ad alto volume per la chirurgia pancreatica (>80 casi/anno) e per la chirurgia robotica (>1500 casi/anno). La prima DCP robotica (DCP-R) eseguita con sistema da Vinci Xi in questo centro risale a gennaio 2018; la casistica complessiva di DCP-R, da allora fino ad oggi, comprende 172 pazienti. La prima DCP-R effettuata per PDAC presso la nostra struttura è del 2020; per questo motivo il presente studio osservazionale monocentrico retrospettivo prende in esame una serie consecutiva di pazienti sottoposti a DCP per PDAC nel periodo gennaio 2020–dicembre 2025. La scelta di questo intervallo temporale mira a garantire un confronto omogeneo tra i due gruppi, evitando squilibri dovuti alla durata differente del follow-up.
La DCP con resezione vascolare associata è stata considerata un criterio di esclusione.
L’analisi condotta si basa su dati retrospettivi raccolti in maniera prospettica in un database elettronico dedicato. Le variabili prese in considerazione sono: le variabili preoperatorie (età, BMI, ASA score, parametro T, parametro N) e le variabili postoperatorie (durata della degenza post-operatoria, decorso regolare, mortalità durante il ricovero, complicanze mediche tra cui complicanze cardiologiche e respiratorie, complicanze chirurgiche tra cui emoperitoneo, fistola pancreatica, fistola biliare, raccolte addominali, ritardo svuotamento gastrico (DGE), il Clavien-Dindo score, l’aver intrapreso la terapia adiuvante, il tipo, ossia lo schema di chemioterapia adottato, la condizione del paziente (se vivo al follow-up o la data del decesso), i mesi di follow-up.
Lo studio è stato progettato come confronto caso-controllo 1:1, con ugual numero di casi in entrambi i gruppi. L’accoppiamento finale è stato effettuato mediante matching 1:1 basato sui seguenti criteri: punteggio ASA, stadio T e stadio N. Queste variabili sono state selezionate per garantire la comparabilità tra i gruppi rispetto alle caratteristiche relative al paziente, e ai fattori legati alla malattia.
Per eseguire l’analisi comparativa delle variabili prese in esame, si è ricorso all’utilizzo di specifici testi: il test t-Student per le variabili continue a distribuzione parametrica. Mentre per il confronto delle variabili categoriche è stato utilizzato il test del chi-quadrato di Pearson. La significatività statistica delle analisi condotte è stata fissata per valori di p-value <0,05.
Gli esiti di sopravvivenza, ossia la sopravvivenza globale (Overall Survival, OS) e la sopravvivenza libera da malattia (Disease-Free Survival, DFS), sono stati valutati tramite analisi di sopravvivenza con curve di Kaplan-Meier e confrontati utilizzando il log-rank test.

Risultati
Nel periodo di tempo compreso tra gennaio 2020 e dicembre 2025 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di DCP, con tecnica robotica e open, e diagnosi confermata di PDAC, 78 pazienti. Dopo matching la popolazione finale dello studio comprendeva 44 pazienti: 22 sottoposti a DCP Robotica (gruppo DCP-R) e 22 sottoposti a DCP Open (gruppo DCP-O).
Non sono emerse differenze statisticamente significative riguardo: la durata della degenza post-operatoria, di 17,32±15,9 giorni nella DCP-R e di 18,05±10,8 giorni nella DCP-O, (p=0,392); il decorso post-operatorio, regolare nel 59,1% (n=13) del gruppo DCP-R e nel 50,0% (n=11) del gruppo DCP-O, (p=0,545); la mortalità durante il ricovero, che si è presentata nello 0,0% (n=0) del gruppo DCP-R e nel 4,5% (n=1) del gruppo DCP-O, (p=0,312). Tra le complicanze chirurgiche non si sono documentate differenze significative in termini di insorgenza di: fistola pancreatica (POPF) di grado A e B, presente nel 18,2% (n=4) DCP-R e nel 18,2% (n=4) DCP-O, (p=1,000); fistola biliare, presente nello 0,0% (n=0) dei pazienti del gruppo DCP-R e nel 4,5% (n=1) dei pazienti del gruppo DCP-O, (p=0,312). Le complicanze mediche, seppur non rappresentando una differenza statisticamente significativa, sono state documentate nel 45,5% (n=10) dei pazienti del gruppo DCP-O, rispetto al 27,3% (n=6) dei pazienti del gruppo DCP-R (p=0,210); la terapia adiuvante è stata invece somministrata al 68,4% (n=13) dei pazienti del gruppo DCP-R e al 64,7% (n=11) dei pazienti del gruppo DCP-O, (p=0,813).
Il ritardo di svuotamento gastrico (DGE), è risultato significativamente inferiore nel gruppo DCP-R, 36,4% (n=8) rispetto a quello DCP-O, 81,8% (n=18) (p=0,010). Il tempo medio di follow up nei pazienti robotici e stato di 10,82 ±10,02 mesi mentre nel gruppo dei pazienti open e stato di 18,41±17,14mesi.
La OS è risultata sovrapponibile per le due tecniche, individuando una non inferiorità della DCP-R rispetto alla DCP-O (p=0,084).
La DSF è risultata invece più lunga, in maniera statisticamente significativa (p=0,044), nel gruppo sottoposto a DCP-R rispetto al gruppo sottoposto a DCP-O.

Conclusioni
Nella nostra esperienza, la DCP-R è risultata fattibile, con un profilo di sicurezza perioperatoria comparabile con la tecnica open e con possibili vantaggi in alcuni outcome specifici, quali lo sviluppo DGE e l’insorgenza di complicanze mediche. Dal punto di vista dei dati di sopravvivenza gli outcome oncologici a medio-lungo termine sembrano essere favorevoli alla tecnica robotica, in particolare con un DFS superiore rispetto alla tecnica open. La ridotta insorgenza di DGE si correla ad una più precoce ripresa della nutrizione per via naturale e ad un più rapido recupero post-operatorio, che insieme alla ridotta incidenza di complicanze mediche, favorisce il recupero perioperatorio e potenzialmente potrebbe favorire un più rapido accesso alla chemioterapia, ma anche una sua estensione, che permetterebbe di prediligere questa tecnica anche in pazienti fragili. Quest’ultimi, a parità di rischio anestesiologico ASA preoperatorio, possono ottenere un vantaggio clinico nella ripresa post-operatoria se sottoposti ad intervento mininvasivo.
I limiti dello studio sono rappresentati dalla numerosità del campione e dalla natura retrospettiva dell’analisi.
In conclusione, dal momento che in letteratura i dati relativi all’outcome a lungo termine sono scarsi, questi risultati preliminari ottenuti in un centro ad alto volume, rappresentano un rilevante punto di partenza, che necessita conferma mediante ulteriori studi prospettici, multicentrici e condotti su popolazioni più ampie, per validare questi risultati e massimizzare l’impatto della tecnica robotica nella chirurgia oncologica pancreatica.