• amyloidosis
• biomarkers
• cardiac amyloidosis
• transthyretin

ABSTRACT

Background: L’amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CA) è una malattia sistemica, frequentemente responsabile di scompenso cardiaco, causata dalla deposizione extracellulare di fibrille di amiloide derivanti dalla dissociazione della TTR. La TTR è proteina omotetramerica sintetizzata in larga parte dal fegato che, in seguito alla presenza di mutazioni genetiche (nella ATTR-CA variante, ATTRv-CA) o per motivi verosimilmente legati all’invecchiamento (nella ATTR-CA wild type, ATTRwt-CA), può dissociarsi in monomeri misfolded che tendono ad aggregarsi nella forma di depositi fibrillari. Attualmente, il tafamidis è l’unico farmaco approvato per il trattamento dell’ATTR-CA agendo come stabilizzatore del tetramero di TTR. Tuttavia, non è ancora chiaro se le concentrazioni sieriche di TTR possano predire la risposta clinica e se il trattamento modifichi qualitativamente le forme circolanti della proteina.
Obiettivi: Questo studio mira a: 1) valutare la differenza nei livelli circolanti di TTR e della retinol-binding protein 4 (RBP4, una proteina legata alla TTR) prima e dopo l'inizio del trattamento farmacologico con tafamidis in pazienti con ATTR-CA; 2) verificare l'associazione tra i livelli circolanti di TTR e i marcatori clinici, bioumorali ed ecocardiografici di coinvolgimento cardiaco; 3) verificare le variazioni nelle isoforme circolanti di TTR prima e dopo il trattamento con tafamidis.
Metodi: Nel periodo compreso tra novembre 2020 e maggio 2025 sono stati reclutati, presso la Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, pazienti consecutivi con diagnosi di ATTRwt-CA o ATTRv-CA. Ciascun paziente è stato valutato clinicamente e con markers bioumorali, ecocardiografici e di capacità funzionale (6 minutes walking test, 6MWT) prima dell’inizio della terapia e successivamente a 6 e 12 mesi. Inoltre, è stato effettuato un monitoraggio seriato delle concentrazioni circolanti di TTR e di RBP4 1-3 settimane prima dell’introduzione del farmaco, al baseline e dopo 14, 30, 90, 180 e 360 giorni dall’inizio del trattamento. Con l’utilizzo di un metodo di elettroforesi nativa sono state infine studiate le forme circolanti di TTR prima e dopo l’introduzione del tafamidis. La combinazione di morte per tutte le cause e di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (heart failure, HF) ha rappresentato l’end point primario dello studio; ciascuna delle componenti di tale endpoint è stata valutata come end-point secondario.
Risultati: Nel corso dello studio sono stati arruolati 164 pazienti, la maggioranza di sesso maschile (91%), con un’età mediana di 79 (range interquartile, IQR 75-82). La maggior parte dei pazienti era affetta da ATTR-wt (97%) e si presentava in classe NYHA I (40%) o II (57%). I valori di NT-proBNP (1761 ng/L [733 – 3086]) e di troponina T hs (43 ng/L [32 – 59]) si presentavano moderatamente elevati. Le concentrazioni al baseline di TTR e RBP4 erano rispettivamente di 22,5 mg/dL (18,6 - 27) e 4,8 mg/dL (4,0 – 6,0). Già al controllo dopo 14 giorni dall’inizio del trattamento si assisteva a un significativo incremento della TTR (29,0 mg/dl (24,8-33,2); p<0.001) e una diminuzione della concentrazione di RBP4 (4,1 mg/dL (3,3 - 5,2); p<0.001). I valori di TTR hanno raggiunto di un plateau a 180 giorni dal baseline (30,1 mg/dL (26,7-35,1)). Infine, a 360 giorni si assisteva ad un leggero decremento dei valori sierici (28,3 mg/dL (24-32,2)). L'analisi delle isoforme circolanti di TTR ha consentito di individuare il tetramero isolato nel 33% (n=22) dei pazienti, altre forme erano rappresentate dal tetramero legato a 1 o 2 molecole di RBP4 e da dimeri e trimeri di TTR (meno rappresentati nella popolazione con TTR <18 mg/dL). In seguito all’introduzione di tafamidis è stata osservata una riduzione dell’intensità delle bande corrispondenti a dimeri e trimeri, coerentemente con l’effetto stabilizzante del farmaco. Nel corso del follow-up sono state osservate 10 morti e 19 ospedalizzazioni per HF. L’analisi receiver operating characteristic (ROC) e il test di Youden ha individuato il valore di ≥18mg/dL come cut-off ottimale per la predizione dell’endpoint primario (sensibilità 0,818, specificità 0,435; AUC 0,628). L’analisi di sopravvivenza ha confermato la capacità di discriminazione prognostica di tale valore sia per l’endpoint primario (Log Rank 5,298, p=0,021) che per la mortalità per tutte le cause (Log Rank 11,712, p=0,001), non raggiungendo la significatività statistica per l’ospedalizzazione per HF (Log Rank 2,350, p=0,125). I pazienti con TTR <18 mg/dL mostravano segni di maggior severità di malattia, in particolare si riscontravano rispettivamente un grado maggiore di pseudoipertrofia ventricolare sinistra (TTR <18mg/dL vs TTR 18mg/dL: LVMi 202 g/m2 [160-226] vs 153 g/m2 [129-177], p=<0,001) e una maggiore compromissione della funzione sistolica ventricolare sinistra (LVEF 50% [40-52] vs 55% [48-60]p=0,002). L’analisi ROC e il test di Youden sono stati anche applicati all’incremento della TTR tra il baseline e dopo 30 giorni dall’inizio del trattamento. Da tale analisi è emerso che un incremento di almeno 7,6 mg/dL rappresentava il miglior cut-off prognostico (per endpoint primario: sensibilità 0,393, specificità 0,810; AUC 0,603). L’analisi di sopravvivenza ha confermato la capacità di discriminazione prognostica di tale valore sia per l’endpoint primario (Log Rank 4,036, p=0,045) che per l’ospedalizzazione per HF (Log Rank 4,548, p=0,033), ma non per la mortalità totale (Log Rank 1,959, p=0,162).
Conclusioni: Questo studio ha mostrato che, in una coorte di pazienti con ATTR-CA, i valori circolanti di TTR aumentano in seguito all’introduzione di tafamidis, già a partire da due settimane dopo l’inizio del farmaco. Coerentemente con quanto osservato in altri studi, i pazienti con valori di TTR più elevati al baseline (≥18 mg/dL), così come quelli in cui è stato rilevato un incremento significativo (≥7,6 mg/dL) a un mese dopo l’introduzione di tafamidis, hanno mostrato una prognosi migliore. Inoltre, in accordo con il meccanismo d’azione del farmaco, l’introduzione del tafamidis è associata a una riduzione delle forme circolanti di TTR a basso peso molecolare, come dimeri e trimeri. In conclusione, i livelli sierici di TTR possono essere utilizzati per predire la risposta alla terapia con tafamidis, mentre lo studio delle forme circolanti di TTR fornisce evidenze sperimentali dell’effetto stabilizzante del farmaco.