• prolasso degli organi pelvici (POP)
• sintomi del basso tratto urinario (LUTS)
• urodinamica

Introduzione

Per prolasso degli organi pelvici (POP, Pelvic Organ Prolapse) si intende la discesa attraverso lo hiatus urogenitale degli organi fisiologicamente contenuti nel cavo pelvico. A seconda dell’organo interessato dal descensus, possiamo distinguere un prolasso anteriore, apicale e posteriore.
Il prolasso degli organi pelvici è una patologia molto comune nella popolazione femminile sopra i 50 anni, variando da una condizione asintomatica ad altre altamente sintomatiche che compromettono notevolmente la qualità di vita delle pazienti. Il corredo sintomatologico che tipicamente accompagna il POP, varia dal bulge vaginale, ai sintomi intestinali, sessuali, ed infine i sintomi urinari.
L’insieme dei sintomi urinari comunemente associata al POP prende il nome di LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), ossia sintomi del basso tratto urinario.
Questi, a loro volta suddivisi in disturbi della fase di riempimento, di svuotamento e post-minzionali, sono il risultato di una disfunzione a carico delle vie urinarie. Gli strumenti diagnostici di cui disponiamo attualmente costituiscono un importante supporto alla clinica, svolgendo un ruolo fondamentale nella caratterizzazione e quantificazione dei sintomi legati al POP, e nel guidare la scelta verso il trattamento più adeguato.
In particolare, l’uso dell’ecografia transperineale nello studio delle patologie del pavimento pelvico, permette una miglior visualizzazione dei rapporti anatomici fra gli organi, la verifica del corretto posizionamento di eventuali dispositivi protesici, oltre che la possibilità di inoltrarsi in misurazioni di parametri utili nella diagnosi di base e da confrontare con dati futuri nel corso del follow-up post-operatorio.
Per lo studio dei sintomi urinari invece, lo strumento più adatto è rappresentato dall’esame urodinamico, tramite il quale analizziamo la fase di riempimento e di svuotamento vescicale.

La chirurgia ricostruttiva del prolasso, è storicamente distinta in approcci transvaginali e transaddominali, che vengono scelti sulla base del tipo di difetto anatomico e le caratteristiche della paziente. La chirurgia ricostruttiva del POP si pone diversi obiettivi: non solo migliorare la qualità di vita delle pazienti riducendo significativamente il sintomo principale ossia l’ingombro vaginale (bulging), ma anche migliorare i sintomi funzionali principalmente associati alla condizione di POP, ossia i sintomi defecatori, sessuali ed urinari.

Negli ultimi anni, la chirurgia mininvasiva laparoscopica è progressivamente diventata la chirurgia di riferimento soprattutto nel trattamento protesico del prolasso multicompartimentale avanzato.
La Sacrocolpopessi risulta essere tutt’oggi il gold standard, con dati di efficacia a lungo termine.
Tecniche di sospensione protesica alternative stanno emergendo con l’obiettivo di evitare i rischi connessi all’approccio chirurgico all’area sacrale. Tra queste, la Sospensione Laterale degli organi pelvici, descritta dal Prof. Dubuisson nel 1998, sta dimostrando la sua non inferiorità rispetto alla Sacrocolpopessi nel trattamento del prolasso di apice avanzato.
Tale intervento nasce per la correzione combinata del prolasso di vescica, di utero o volta vaginale, attraverso il posizionamento di una protesi pre-sagomata a T le cui braccia laterali vengono sviluppate in un tunnel peritoneale a livello della parete addominale anteriore.

Materiali e metodi

Nello studio sono state reclutate 15 pazienti con prolasso multicompartimentale con interessamento prevalente del comparto anteriore ed apicale di grado superiore al II secondo la classificazione POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System).
Lo studio si è sviluppato nel corso di un arco temporale di 8 mesi, dall’Ottobre 2023 sino al Maggio 2024.
La totalità delle pazienti è stata sottoposta ad un visita pre e post-operatoria in cui veniva indagata la condizione clinica mediante l’utilizzo di due strumenti diagnostici: l’ecografia transperineale e l’esame urodinamico. Per caratterizzare ulteriormente il quadro clinico, alle pazienti sono state somministrate due tipologie di questionari: ICIQ-FLUTS (International Consultation on. Incontinence – Female Lower Urinary Tract Symptoms) e POP-QoL (Prolapse Quality of Life Questionnaire) che indagano rispettivamente i sintomi correlati alla funzionalità vescicale e quelli legati al prolasso.
Le pazienti sono state poi sottoposte ad intervento di sospensione laterale sec. Dubuisson laparoscopica/robotica-assistita.
Tutte le pazienti sono state infine sottoposte ad un controllo clinico, ecografico ed urodinamico a distanza media di 90 giorni dall’intervento chirurgico.

Risultati

L’età media delle pazienti reclutate è di 68.53  8.3 anni, con BMI medio di 24.4  2.7.
Le pazienti presentavano un prolasso multicompartimentale con interessamento anteriore ed apicale di grado  II secondo POP-Q: l’ 86.7% di queste presentava un prolasso anteriore  III grado, mentre il 73.3% un prolasso apicale  II grado.
Il tasso di correzione del prolasso apicale ed anteriore a 90 giorni è stato rispettivamente del 100% per l’isterocele, e del 93% per il cistocele.
Attraverso la valutazione mediante POP-Q System del profilo vaginale anteriore (Ba), apicale (C) e posteriore (Bp), sono stati ottenuti i seguenti dati: il valore medio pre-operatorio di Ba era di 3.067  1.624 cm vs -1.2  1.74 cm post-operatorio, di Bp -2.33  0.97 cm vs – 2.267  1.335 cm, ed infine il punto C era di 2.73  1 cm vs -2.27  0.8 cm. Nella nostra casistica di pazienti, registriamo un unico caso di recidiva isolata di cistocele a 3 mesi dall’intervento chirurgico.

La distribuzione dei LUTS pre-operatori nella nostra popolazione di riferimento è la seguente: il 53.33% delle pazienti mostravano segni urodinamici di vescica iperattiva (OAB), il 46.67% presentavano incontinenza urinaria da sforzo (IUS), il 73.33% urgenza minzionale ed il 40% incontinenza urinaria da urgenza (IUU).
Nel post-operatorio le percentuali cambiano rispettivamente diventando: 46.7% (OAB), 20% (IUS), 20% (Urge) e 6.6% (IUU).
L’iperattività del detrusore (Detrusor Overactivity, DO), dimostrata dallo studio urodinamico, rimane del 47% (7 pazienti su 15) pre e post operatoriamente.
Analizzando la popolazione di queste 7 pazienti che mostravano DO alla visita pre-operatoria, in 2 su 7 (29%) risolvono tale condizione nel post-operatorio, mentre altre 2 pazienti delle 15 totali (13%) sviluppano DO come segno urodinamico de novo nel post-operatorio.
Della totalità delle pazienti che presentavano DO pre-operatoria, il 57% (4 su 7) mostrava anche una condizione di IUU (Incontinenza Urinaria da Urgenza) urodinamica concomitante. Nel controllo post-operatorio, il 50% di queste pazienti (2 su 4) ha risolto l’incontinenza.
Per quanto riguarda le pazienti con IUS, non vi sono stati casi di incontinenza de novo post intervento.

Dalla valutazione urodinamica della fase di svuotamento, il valore medio iniziale del Q max passa dal 16.69  7.26 ml/sec a 19.62  8.46 ml/sec, al fronte di una significativa riduzione del residuo post minzionale (RPM), da un valore di 85.50  108.7 ml a 16.47  31.50 ml, così come del valore della pressione detrusoriale al flusso massimo (Pdet Q max, 30.9  9.3 cmH20 vs 26  10.8 cmH20).
Queste modificazioni supportano un effetto di miglioramento della fase di svuotamento vescicale che si ottiene con l’intervento.
L’assesment ecografico mostra una variazione del valore medio dell’angolo retro-vescicale a riposo da 79.4  22.8 a 76.13  32.1 (°) ed un valore dell’angolo retro-vescicale sotto ponzamento che varia da 57.73  29.14 a 79  36.6 (°).
Il valore della differenza fra tale angolo a riposo e sotto ponzamento varia da 21.67  24.3 (°) a -2.86  11.64 (°) (P=0.0001).
Questo conferma il dato di stabilizzazione della giunzione vescico-uretrale che si ottiene con il posizionamento della rete profondamente nel setto vescico-vaginale.
Il grado di variazione dell’angolo retro-vescicale correla con l’entità dei sintomi urinari associati al prolasso di vescica, come mostrato dall’analisi del rapporto tra la differenza nella variazione di tale angolo fra il pre ed il post-operatorio, ed il punteggio del parametro I (Incontinence) dell’ ICIQ-FLUTS (P=0.003).
E’ stata inoltre valutata ecograficamente la distanza tra la porzione più distale della mesh ed il collo vescicale che risulta in media di 1.83  1.2 cm.
La misurazione di questa distanza nella paziente con recidiva di POP è risultata essere la maggiore, con un valore di 4.7 cm, supportando l’ipotesi che un corretto posizionamento della mesh sia essenziale per ridurre il rischio di recidiva.

Lo score medio dei questionari sintomatologici somministrati ha mostrato una variazione fra il pre ed il post-operatorio statisticamente significativa sia per il POP-QoL sia per l’ICIQ-FLUTS: nel primo caso si ha un P<0.0001, nel secondo si ottiene rispettivamente P=0.004, P=0.003, P=0.0001 nel parametro F (Filling), V(Voiding), I (Incontinence).

Da un punto di vista clinico nella fase pre-operatoria non vi sono casi di incontinenza fecale (IF) né di sindrome da defecazione ostruita (ODS), e questo dato si mantiene invariato nel post-operatorio.


Conclusione

Il nostro studio conferma l’efficacia della correzione anatomica dell’intervento di Sospensione Laterale in caso di prolasso di vescica e di utero.
I dati urodinamici pre e post operatori dimostrano l’elevata prevalenza dei LUTS nella popolazione con prolasso avanzato, ed il ruolo centrale della chirurgia ricostruttiva nel miglioramento dei sintomi correlati al POP.
Nello specifico, la correzione del prolasso si accompagna ad una riduzione dell’RPM post-operatorio e della prevalenza di urgenza minzionale ed incontinenza urinaria.
Inoltre, l’associazione tra il dato urodinamico ed il dato ecografico, suggerisce la centralità del corretto posizionamento della mesh nello spazio vescico-vaginale per la stabilizzazione della giunzione vescico-uretrale e per la riduzione del rischio di recidiva nel compartimento anteriore.