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• large
• minimally invasive
• obese
• surgery
• uteri
• vnotes

ABSTRACT
Vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES) is an advanced minimally invasive surgical technique utilizing a transvaginal approach to access the abdominal cavity. It combines endoscopic and laparoscopic approaches, leveraging the advantages of both procedures.

The first publications on vNOTES date back to 2012, focusing on hysterectomy and adnexal surgery. Since then, the literature has expanded, establishing the technique for the treatment of benign pathologies. Several studies have compared vNOTES to conventional laparoscopic surgery, demonstrating its non-inferiority. Significant advantages include shorter post-operative hospital stays, reduced post-operative pain, facilitating early patient mobilization and rapid recovery. Additionally, the absence of external scars due to the transvaginal route is crucial for the aesthetical result as well as patient's emotional perception.

In recent years, the first experiences concerning the use of this technique in complex patients, particularly those with large uteri and obese patients (body mass index [BMI] ≥ 30 kg/m²), have been published. The term "large uterus" refers to a uterus weighing more than 300 g or 500 g, particularly if it corresponds to a 12-week gravid uterus estimated by ultrasound.
This is a retrospective, single-center study evaluating the feasibility and safety of vNOTES hysterectomy in obese and large uterus patients. The comparison endpoints included age, total surgery duration, blood loss, Patient Global Impression of Improvement (PGI-I), and post-operative pain.
In patients with large uteri, data showed a strong inverse correlation between age and uterine weight. Specifically, the average age of patients with a uterus under 300 grams was 55.14 ± 10.33 years, compared to 48.86 ± 3.41 years of the 51 patients with a uterus over 300 grams. Surgery duration in patients with large uteri was directly correlated with uterine size: larger uteri require more time for hysterectomy. The mean operative time for hysterectomies with uterine weight >300 grams was 109.1 ± 33 minutes.
The average blood loss in the 29 patients with a uterus over 300 grams was 116.9 ± 150.6 ml, compared to 57.4 ± 71 ml in the 46 patients with a uterus under 300 grams. This result, confirmed by other studies, indicates greater bleeding in complex patients, but transfusions were never required, suggesting that vNOTES remains a safe technique.
Post-operative pain was evaluated using the Visual Analogue Scale (VAS) at 6 hours (VAS 0) and 24 hours (VAS 1) post-surgery. The results were 2.86 ± 2.87 and 2.18 ± 2.53 for VAS 0 and VAS 1 in patients with uteri under 300 grams, and 4.24 ± 3.09 and 2.35 ± 2.54 in those with uteri over 300 grams.
The PGI-I scores at the 60-day post-operative visit also indicated excellent conditions for patients with large uteri compared to their pre-operative state. In obese patients, no significant intra- or post-operative complications were observed, and blood loss was minimal.

In conclusion, this study confirms the feasibility and safety of the vNOTES technique to perform hysterectomies in challenging patients, while offering at the same time several advantages, such as reduced post-operative pain and absence of external scars, leading to quicker recovery and shorter post-operative hospital stays.


RIASSUNTO
La vNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) è una tecnica chirurgica avanzata e minimamente invasiva che utilizza un approccio transvaginale per accedere alla cavità addominale. Essa combina metodiche endoscopiche e laparoscopiche, sfruttando i vantaggi di entrambe le procedure.

Le prime pubblicazioni sulla vNOTES risalgono al 2012, con un focus su isterectomia e chirurgia annessiale. Da allora, la letteratura si è ampliata, stabilendo la tecnica per il trattamento di patologie benigne. Diversi studi hanno confrontato la vNOTES con la chirurgia laparoscopica convenzionale, dimostrando la sua non inferiorità. Tra i vantaggi significativi vi sono degenze post-operatorie più brevi, riduzione del dolore post-operatorio, facilitazione della mobilizzazione precoce del paziente e recupero rapido. Inoltre, l'assenza di cicatrici esterne dovuta alla via transvaginale è cruciale per il risultato estetico e la percezione emotiva della paziente.

Negli ultimi anni, sono state pubblicate le prime esperienze riguardanti l'uso di questa tecnica in pazienti complesse, in particolare nelle donne con uteri grandi e pazienti obese (indice di massa corporea [BMI] ≥ 30 kg/m²). Il termine "utero grande" si riferisce ad un utero di peso superiore a 300 g o 500 g, in particolare corrispondente ad un utero gravido di 12 settimane stimato mediante ecografia. Questo è uno studio retrospettivo, monocentrico, che valuta la fattibilità e la sicurezza dell'isterectomia vNOTES in pazienti obese e/o con uteri grandi. Gli endpoint di confronto hanno incluso età, durata totale dell'intervento, perdita ematica, Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) e dolore post-operatorio.

Nelle pazienti con uteri grandi, i dati hanno mostrato una forte correlazione inversa tra età e peso uterino. Nello specifico, l'età media delle pazienti con un utero inferiore a 300 grammi è risultata di 55,14 ± 10,33 anni, rispetto ai 48,86 ± 3,41 anni delle 29 pazienti con un utero di peso superiore a 300 grammi. La durata dell'intervento nelle pazienti con uteri grandi è direttamente correlata alla dimensione uterina: uteri più grandi richiedono più tempo per l'isterectomia. Il tempo operatorio medio per le isterectomie con peso uterino >300 grammi è stato di 109,1 ± 33 minuti.

La perdita ematica media nelle 29 pazienti con un utero superiore a 300 grammi è stata di 116,9 ± 150,6 ml, rispetto ai 57,4 ± 71 ml nelle 46 pazienti con un utero di peso inferiore a 300 grammi. Questo risultato, confermato da altri studi, indica un maggiore sanguinamento nelle pazienti complesse, ma le trasfusioni non sono mai state necessarie, suggerendo che la vNOTES rimane una tecnica sicura.
Il dolore post-operatorio è stato valutato utilizzando la Visual Analogue Scale (VAS) a 6 ore (VAS 0) e a 24 ore (VAS 1) dall'intervento. I risultati sono stati di 2,86 ± 2,87 e 2,18 ± 2,53 per VAS 0 e VAS 1 nelle pazienti con uteri di peso inferiore a 300 grammi, e 4,24 ± 3,09 e 2,35 ± 2,54 in quelle con uteri di peso superiore a 300 grammi.

I punteggi PGI-I alla visita post-operatoria a 60 giorni indicano condizioni eccellenti per le pazienti con uteri voluminosi rispetto al loro stato pre-operatorio.
Nelle pazienti obese, non sono state osservate complicanze significative intra- o post-operatorie e la perdita di sangue è stata minima.

In conclusione, questo studio conferma la fattibilità e la sicurezza della tecnica vNOTES per eseguire isterectomie in pazienti complesse, offrendo al contempo diversi vantaggi, come riduzione del dolore post-operatorio e assenza di cicatrici esterne, portando ad un recupero più rapido e degenze post-operatorie più brevi.