ETD

• Menopausa
• Real world evidence
• Sintomi menopausali
• Sottoutilizzo terapeutico
• Studio osservazionale retrospettivo
• Terapia ormonale sostitutiva

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) costituisce il trattamento di riferimento per la sintomatologia della menopausa, tuttavia, il suo impiego nella pratica clinica resta limitato a causa della lettura allarmistica seguita alla pubblicazione del Women's Health Initiative. Il fenomeno è stato solo parzialmente ridimensionato dalle successive riletture critiche e dall'evoluzione del quadro regolatorio, culminata nella rimozione delle avvertenze della black box da parte della FDA nel novembre 2025. In questo contesto, la caratterizzazione dell'efficacia della TOS sui singoli domini sintomatologici e l'analisi delle ragioni della mancata adesione rappresentano ambiti di interesse per la Real-World Evidence. Il presente studio osservazionale retrospettivo valuta l'efficacia sintomatologica della TOS e ne esamina il sottoutilizzo nella casistica di un singolo centro specialistico.
Lo studio è stato condotto presso l’ambulatorio menopausa dell'Ospedale Santa Chiara di Pisa, nel periodo che va da settembre 2023 a maggio 2026. La coorte principale comprende 103 pazienti trattate con TOS (età media al basale 54,6 ± 5,5 anni; menopausa naturale nell'81,6% dei casi), seguite per un massimo di quattro tempi di valutazione (T0–T3). Per ciascuna paziente sono stati valutati sei domini sintomatologici — sintomi vasomotori, disturbi del sonno, tono dell'umore, sintomi del basso tratto urinario (LUTS), atrofia vulvovaginale e dispareunia — classificati in forma ordinale a tre livelli (assente, in miglioramento, presente). Il confronto tra la valutazione basale (T0) e il primo controllo (T1), unico passaggio dotato di numerosità adeguata, è stato condotto mediante test di Wilcoxon per ranghi con segno, con soglia di significatività fissata a p < 0,05; le rilevazioni a T2 e T3 sono state trattate in chiave puramente descrittiva. La robustezza dei risultati è stata verificata mediante un'analisi di sensibilità sul sottogruppo delle pazienti naïve al trattamento (n = 49), in cui lo stato basale coincideva con la reale condizione pre-trattamento, e l'associazione tra domini è stata valutata mediante coefficiente di correlazione per ranghi di Spearman. Una coorte secondaria di 27 pazienti, candidate alla TOS ma non confluite nel trattamento, è stata analizzata in chiave descrittiva. L'elaborazione statistica è stata effettuata con IBM SPSS Statistics.
L'analisi delinea una netta suddivisione dei domini sintomatologici in termini di risposta alla terapia. I sintomi sistemici mostrano una riduzione statisticamente significativa della prevalenza già al primo controllo: sintomi vasomotori e disturbi del sonno con p < 0,001, tono dell'umore con p = 0,011. Il dominio vasomotorio si conferma il più responsivo, con un'inversione della distribuzione (quota di pazienti asintomatiche dal 37,9% al 58,3%; sintomatologia conclamata dal 53,4% all'11,7%) e un beneficio clinicamente apprezzabile in tre pazienti sintomatiche su quattro. Per contro, i domini della sfera urogenitale (LUTS p = 0,189; atrofia vulvovaginale e dispareunia non significativi) si confermano sostanzialmente refrattari alla terapia sistemica. L'analisi di sensibilità sul sottogruppo naïve conferma e rafforza il quadro, accentuando l'effetto sul tono dell'umore (p = 0,006) e facendo emergere una significatività marginale per i LUTS (p = 0,038), una volta rimosse dal confronto le pazienti già trattate e in larga parte asintomatiche al basale. Le correlazioni di Spearman confermano la bipartizione, con un'associazione elevata e stabile tra atrofia e dispareunia (rho 0,63 al T0 e 0,66 al T1; p < 0,001) e una correlazione moderata tra disturbi del sonno e sintomi vasomotori (rho 0,37; p < 0,001). Sul versante prescrittivo, la pratica ambulatoriale privilegia nettamente la via transdermica (58 pazienti, 56,3% dell'intera coorte; 73,4% se limitatamente alle due principali formulazioni estrogeniche), in linea con il profilo di sicurezza tromboembolica raccomandato dalle linee guida. Quanto al sottoutilizzo, nella coorte non trattata il mancato avvio prevale nettamente (81,5%, 22 pazienti) rispetto all'interruzione per evento avverso o intolleranza (7,4%, 2 pazienti), configurando una rinuncia maturata prevalentemente in fase decisionale; tale rinuncia avviene a fronte di un carico sintomatologico non trascurabile (media 3,1 ± 1,7 domini per paziente; sintomi vasomotori presenti nell'84,6% dei casi).
Lo studio evidenzia un'efficacia differenziata della TOS, rilevante per i domini sistemici e contenuta su quelli urogenitali, coerentemente con la diversa natura — centrale e locale — dei meccanismi coinvolti; la concordanza tra analisi primaria, analisi di sensibilità e correlazioni inter-dominio ne attesta la solidità indipendentemente dalla composizione mista della coorte. La refrattarietà della sfera urogenitale alla terapia sistemica suggerisce l'opportunità di affiancare un trattamento estrogenico locale nelle pazienti con sintomatologia persistente. In conclusione, il sottoutilizzo documentato, espressione locale e recente di un'eredità culturale più ampia, appare guidato prevalentemente dal rifiuto a priori più che dalla scarsa tollerabilità, e individua nel counselling iniziale l'ambito di intervento per ridurre il divario tra l'indicazione clinica e la scelta della paziente.