• gastoenterologia
• ibd
• mici
• pediatria
• programma di transizione
• transizione

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) sono patologie ad andamento cronico-recidivante che interessano l’apparato gastrointestinale. Sono caratterizzate da un decorso clinico variabile con periodi di acuzie alternati a periodi di remissione. Le due principali entità patologiche sono la malattia di Crohn (MC) e la rettocolite ulcerosa (RCU), seguite da altre forme più rare come la colite indifferenziata. Fino al 25% dei pazienti con MICI ha esordio in età pediatrica con picco in età adolescenziale; l’incidenza in tale fascia d’età è costantemente in aumento negli ultimi decenni soprattutto nei paesi industrializzati. La transizione è un processo programmato e graduale che assiste i pazienti pediatrici con malattie croniche, tra i 16 e i 18 anni, nel passaggio da un centro di cura pediatrico ad un centro per adulti. La transizione è una fase estremamente delicata per i giovani pazienti, sia per le difficoltà derivate dal decorso di malattia più severo e complicato, che per le problematiche insite nell’età stessa dei pazienti. Attualmente, non esistono linee guida basate sull’evidenza per quanto riguarda i modi, i tempi e le competenze richieste al paziente, il quale deve essere responsabilizzato e reso maggiormente autonomo in questo processo. In tal senso, è fondamentale la collaborazione tra gli specialisti pediatrici e i gastroenterologi dell’adulto nell’impartire una educazione soddisfacente riguardo le conoscenze generali della malattia e la sua gestione, ma anche nel saper indirizzare dal punto di vista clinico e psicologico i pazienti, divenendo punti di riferimento assoluti in questo passaggio.
Lo scopo dello studio è stato quello di analizzare le variazioni delle terapie mediche e chirurgiche nel passaggio dall’età pediatrica all’età adulta. Sono state analizzate, inoltre, le possibili correlazioni tra l’età alla diagnosi e il ritardo diagnostico con le specifiche terapie medico-chirurgiche.
La popolazione presa in esame è composta da un totale di 84 pazienti: 37 (44%) sono affetti da RCU mentre 47 (56%) sono affetti da MC. L’età media alla transizione è 17,9 anni, senza differenze tra MC e RCU, mentre il ritardo diagnostico medio è di 4 mesi, maggiore per la MC rispetto alla RCU. Le MICI ad esordio pediatrico sono caratterizzate da una localizzazione e una estensione di malattia più grave rispetto all’adulto. Infatti, nel nostro studio più della metà dei pazienti con RCU sia alla diagnosi che alla transizione presentavano una pancolite, mentre la localizzazione prevalente per la MC è risultata quella ileocolica in più del 60% dei casi. Una peculiarità è l’interessamento delle alte vie digestive, registrato alla diagnosi nel 40% dei pazienti, in decrescita fino quasi al dimezzamento alla transizione. La malattia perianale si è registrata nel 20% circa dei pazienti. Il fenotipo prevalente per la MC è quello infiammatorio ma circa un terzo dei pazienti presenta una MC stenosante/fistolizzante. Le manifestazioni extra intestinali sono state riscontrate in circa il 25% dei pazienti, molto più frequenti nella MC (75%) rispetto alla RCU. Le manifestazioni extra intestinali prevalenti nella MC sono risultate essere quelle dermatologiche, mentre nella RCU quelle epato-biliari.
Registrando le terapie nella fase pre-transizione, alla transizione e nel follow up si sono analizzate le differenze in vari sottogruppi della popolazione. Nella fase pre-transizione più della metà dei pazienti era in trattamento con Tiopurine, circa il 46% era in trattamento con farmaci biologici e il 38% dei pazienti era trattato correttamente con la terapia topica, dimostrando un buon dato di aderenza alla terapia. In fase di transizione e nel successivo follow up, è stato registrato un decremento significativo nella terapia dei pazienti con Tiopurine mentre le terapie biologiche erano in progressivo aumento, avvalendosi oltre che degli anti-TNF anche di altri farmaci come Vedolizumab e Ustekinumab, considerati off label in pediatria. Per quanto riguarda la terapia topica si assiste a una diminuzione significativa al 26% alla transizione e al 21,4% al follow-up, dimostrando come la popolazione pediatrica sia maggiormente compliante rispetto all’adulto, probabilmente grazie all’ausilio dei genitori che si occupano dei giovani pazienti. In tal senso risulta fondamentale in fase di transizione un corretto training del paziente nella gestione della propria malattia, oltre a calibrare i trattamenti sul singolo paziente, tenendo in considerazione le caratteristiche umane e cliniche dello stesso.
Suddividendo la popolazione in due gruppi prendendo in riferimento il ritardo alla diagnosi inferiore o superiore a sei mesi, i risultati dimostrano che nel gruppo di pazienti con ritardo diagnostico superiore a sei mesi la percentuale di pazienti in terapia biologica è significativamente maggiore rispetto al gruppo con ritardo diagnostico inferiore a sei mesi (55,6% alla transizione e 61,1% nel follow up vs 36,4% alla transizione e 45,5% al follow up, per il gruppo con ritardo diagnostico inferiore, p>0,05). Sebbene la percentuale generale di ricorso a intervento chirurgico sia simile tra i due gruppi, considerando anche la differente distribuzione dei pazienti e la variabilità peculiare delle MICI nel decorso di malattia, è stato rilevato un maggior ricorso a chirurgia precedentemente alla transizione nel gruppo di pazienti con diagnosi di MICI in età pediatrica che hanno subito un ritardo diagnostico superiore a sei mesi. Ulteriore analisi effettuata nel nostro studio è stata svolta suddividendo la popolazione in base all’età alla diagnosi, prendendo come riferimento i pazienti con età inferiore o superiore alla media (13 anni). Dai risultati è emerso che i pazienti con esordio dopo i 13 anni, alla transizione ricorrevano maggiormente a terapia con farmaci biologici (48,9%) rispetto a quelli con esordio in età inferiore ai 13 anni (30,8%), mentre nel follow up questa differenza si annulla (46,7% vs 41%, p>0,05). Per quanto riguarda la chirurgia è maggiore il ricorso nei pazienti con età alla diagnosi maggiore di 13 anni sia alla transizione che nel follow up (15,6%). Probabilmente questi dati indicano la tendenza a trattare i pazienti maggiormente come adulti nella fascia di età 13-18 anni in riferimento alla terapia medica e, inoltre, come l’età sia un fattore di rischio per chirurgia ma non sia l’unico, in quanto ogni paziente presenta estensione e gravità di malattia variabili. Infine, riguardo la terapia medica con farmaci biotecnologici al follow up i pazienti con diagnosi in età inferiore a 13 anni hanno delle percentuali per singola patologia superiori, rispettivamente 75% per la MC e 17,4% per la RCU, rispetto ai pazienti con età alla diagnosi maggiore alla media al follow up, 64,5% per la MC e 7,1 % per la RCU, dimostrando come i pazienti ad esordio precoce di malattia presentino una malattia più severa e con decorso complicato che necessita maggiormente di farmaci biologici.
La transizione dall’età pediatrica a quella dell’adulto è una fase particolarmente importante per i pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale ad esordio precoce con implicazioni sulla compliance e sull’aderenza alle terapie. Il nostro studio ha analizzato le variazioni delle terapie mediche e chirurgiche in questa tipologia di pazienti riscontrando una correlazione tra il ritardo diagnostico e una maggior gravità di malattia dimostrata con un maggior ricorso a farmaci biotecnologici e a interventi chirurgici alla transizione. Inoltre, l’esordio precoce di malattia con età alla diagnosi minore di 13 anni correla con un maggior uso di farmaci biologici al follow up in entrambe le malattie.
In conclusione, è fondamentale una gestione accurata della fase di transizione dei giovani pazienti stabilendo un adeguato programma diagnostico-terapeutico nel follow-up della fase adulta tenendo presente anche l’eventuale ritardo diagnostico e l’età alla diagnosi in età pediatrica.