ETD

• duodenocefalopancreasectomia
• pancreaticodigiunoanastomosi
• stent interno

INTRODUZIONE: La duodenocefalopancreasectomia (DCP) rappresenta un complesso intervento chirurgico indicato nel trattamento delle patologie benigne e maligne localizzate in sede periampollare. È caratterizzata da una prima fase demolitiva nella quale viene rimossa la testa del pancreas, il duodeno, la colecisti, la via biliare distale e, a seconda della tecnica scelta, la porzione pilorica dello stomaco. A questa segue la fase ricostruttiva contraddistinta dalla necessità di eseguire multiple anastomosi per ristabilire la continuità anatomica precedentemente interrotta: l’anastomosi pancreatico-digiunale, l’anastomosi epatico-digiunale e l’anastomosi entero-enterica. Questo intervento chirurgico rappresenta l’unico trattamento potenzialmente curativo per la patologia neoplastica del pancreas, come per l’adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC), i colangiocarcinomi della via biliare distale, i carcinomi duodenali e i carcinomi della papilla di Vater; nonché per altre patologie maligne o benigne della stessa regione anatomica. L’obiettivo principale della DCP è quello di garantire una completa guarigione del paziente ottenendo con la resezione nella fase demolitiva la radicalità oncologica (R0). La DCP richiede un’équipe chirurgica esperta, altamente specializzata, capace di garantire sia l’intento curativo dell’intervento, ma anche la migliore qualità di vita possibile nel periodo postoperatorio. Un importante contributo alla tecnica chirurgica è rappresentato dall’introduzione della chirurgia robotica. Questa permette infatti di portare a termine un intervento complesso come la DCP con tecnica mininvasiva. La complessità di questo intervento risiede principalmente nella fase ricostruttiva in cui c’è la necessità di eseguire multiple anastomosi che richiedono un’alta esperienza e competenza da parte dell’operatore. Infatti, la difficoltà dell’intervento risiede anche nella capacità di garantire la preservazione della funzione digestiva e la minore incidenza possibile di complicanze postoperatorie, tra le quali la più importante è rappresentata dalla fistola pancreatica postoperatoria (POPF). La pancreaticodigiunoanastomosi rappresenta la fase più critica dell’intervento in cui la tecnica chirurgica, unita all’esperienza e alle capacità dell’operatore, sono fondamentali per prevenire lo sviluppo della POPF. Questa complicanza prolunga i tempi di degenza, oltre che aumentare la morbidità e la mortalità postoperatoria. La POPF viene classificata secondo i criteri della International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) in base alla severità clinica in biochemical leakage (BL), grado B e grado C.

Nello specifico in questo studio verrà descritta la tecnica chirurgica della pancreaticodigiunoanastomosi utilizzata sistematicamente presso il reparto di Chirurgia Generale Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP). In modo particolare, la pancreaticodigiunoanastomosi viene confezionata secondo una variante della tecnica invaginante. Un elemento fondamentale di questa tecnica è rappresentato dall’utilizzo dello stent interno transanastomotico durante la procedura. Questo è ottenuto da uno stent ureterale a doppia “J” di 5 French (Fr) di calibro, che viene adeguatamente preparato durante l’intervento così da ottenere un’estremità dritta, che viene posizionata nel dotto di Wirsung, e un’estremità di tipo pig-tail nel lume dell’ansa digiunale anastomotica. In questa tesi verrà approfondito il ruolo dello stent interno transanastomotico a livello della pancreaticodigiunoanastomosi attingendo dalla letteratura più recente in materia. Questo concentrandosi sui suoi materiali, sul motivo del suo impiego e sulle complicanze che può determinare.

In particolare, l'obiettivo di questo studio è valutare la sicurezza del posizionamento dello stent interno, analizzando sia l'eventuale insorgenza di complicanze correlate al suo impiego sia la sua permanenza in sede nel tempo, mediante un'analisi retrospettiva del follow-up clinico e radiologico postoperatorio dei pazienti sottoposti a DCP.

MATERIALI E METODI: La selezione dei pazienti è stata fatta attraverso l’analisi retrospettiva del database prospettico che raccoglie i dati di tutti i soggetti sottoposti a chirurgia pancreatica presso la Chirurgia Generale Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP). Per la selezione dei pazienti, è stata fissata al 31 dicembre 2025 l’ultima data utile per l’esecuzione dell’intervento, al fine di garantire un follow-up minimo di 6 mesi. Sono state quindi identificate le ultime 500 DCP eseguite presso il centro, mediante approccio open tradizionale o robotico. Il periodo di attività coperto è di circa 12 anni, da Febbraio 2014 a Dicembre 2025. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti in un centro di chirurgia pancreatica ad alto volume (oltre 80 casi di chirurgia pancreatica/anno) e nel centro robotico multidisciplinare di terzo livello dell’AOUP (oltre 1000 interventi di chirurgia robotica/anno). In entrambi i casi l’équipe è stata composta da operatori esperti in chirurgia pancreatica open e mininvasiva (laparoscopica e robotica). La DCP robotica è stata eseguita mediante l’utilizzo della piattaforma robotica da Vinci Xi® presente presso il centro multidisciplinare di chirurgia robotica dell’AOUP.

Sono state visionate le prime TC postoperatorie di tutti i pazienti della popolazione di studio. In coloro in cui lo stent è stato individuato sono state visionate le TC successive fino a che non è stata documentata la sua assenza o per mancanza di immagini successive. Sono state valutate le complicanze correlate alla ritenzione in sede dello stent o alla sua dislocazione. Sono stati raccolti ed analizzati i dati preoperatori, intraoperatori e postoperatori.

I dati preoperatori hanno incluso l’età, il BMI, l’American Society of Anesthesiologists score (ASA), le comorbidità (cardiopatia, broncopneumopatia cronica ostruttiva, ipertensione arteriosa, diabete mellito), la presenza o meno di sintomi al momento della diagnosi (ittero, disturbo del transito, calo ponderale) e l’eventuale presenza di pregressa chirurgia addominale.

I dati intraoperatori inclusi sono rappresentati dalla tecnica chirurgica robotica o tradizionale, la durata dell’intervento, il tipo di ricostruzione dell’anastomosi pancreatico-digiunale, l’utilizzo o meno dello stent interno nel dotto di Wirsung e le sue dimensioni, la consistenza pancreatica e le dimensioni del dotto di Wirsung, la tecnica chirurgia utilizzata in base alla preservazione o meno del piloro e eventuali complicanze intraoperatorie.

I dati postoperatori includono la durata e la regolarità del decorso postoperatorio, le complicanze mediche e chirurgiche generali e specifiche della DCP, con particolare attenzione alla POPF e alla sua classificazione clinica. Inoltre, è stata considerata la durata complessiva della degenza ospedaliera e in unità di terapia intensiva (UTI), la morbilità chirurgica con la classificazione di Clavien-Dindo, la necessità di un eventuale reintervento e la mortalità a 30 giorni dall’operazione.

Tra le complicanze mediche postoperatorie sono comprese le infezioni genitourinarie e polmonari, le complicanze cardiache, polmonari e neurologiche. Le complicanze chirurgiche comprendono le raccolte addominali, infezioni del sito chirurgico, la POPF secondo la definizione e la classificazione dell’ISGPS, il ritardo dello svuotamento gastrico (DGE) secondo la definizione e la classificazione dell’ISGPS, l’emoperitoneo e la fistola biliare.

RISULTATI: Tra febbraio 2014 e dicembre 2025 nel nostro centro di chirurgia pancreatica sono state eseguite 500 DCP di cui 157 robotiche e 343 open. Dopo la selezione dei pazienti sono state visonate le TC postoperatorie per valutare la presenza dello stent e le eventuali complicanze ad esso correlate. Almeno una TC è stata disponibile in 312 pazienti (62,4%) per un totale di 437 TC visionate nel corso dello studio. Alla prima TC postoperatoria lo stent è stato visualizzato in 115 pazienti (36,8%) dei quali in 79 casi in sede (25,3%) e in 36 casi dislocato lungo il tratto digerente (11,5%), mentre in 197 pazienti lo stent non è stato visionato interrompendo la ricerca della TC successiva. Nel gruppo dei pazienti con stent in sede la TC è stata eseguita dopo l’intervento con una mediana di 14 giorni [7-33,5], mentre nel gruppo senza stent di 67,5 [44,5-145,5]. Nel sottogruppo con stent in sede in 50 pazienti vi è rimasto per una durata inferiore ai 30 giorni postoperatori (16% del totale), in 29 pazienti per più di 30 giorni (9,3%), in 17 per più di 60 giorni (5,4%), in 10 pazienti per più di 90 giorni (3,2%) e in 6 pazienti lo stent è rimasto in sede per più di 6 mesi (1,9%). Nel sottogruppo dei pazienti con stent dislocato in 20 casi è stato identificato in sede digiunale (55,6%), in 2 casi in sede ileale (5,6%), in 9 in sede colica (25%) e in 5 in sede gastrica (13,8%). In tutta la popolazione oggetto dello studio non sono state identificate complicanze stent-correlate.

CONCLUSIONI: Questo studio conferma che l’utilizzo sistematico dello stent interno transanastomotico nella pancreaticodigiunoanastomosi dopo DCP rappresenta una strategia sicura. Sebbene in letteratura siano state descritte complicanze correlate al posizionamento dello stent interno, nella presente casistica di 500 DCP consecutive eseguite con questa tecnica non è stato osservato alcun evento avverso attribuibile allo stent. È stato inoltre documentato che lo stent permane in sede per un periodo relativamente breve e, nella maggior parte dei casi, migra precocemente nel tratto gastrointestinale, venendo espulso spontaneamente con le feci senza determinare sintomi o complicanze.

I risultati supportano il posizionamento routinario dello stent interno transanastomotico, indipendentemente dalle caratteristiche del pancreas residuo, associato ad una tecnica anastomotica standardizzata. Tale approccio appare ulteriormente giustificato dalla bassa incidenza di fistola pancreatica postoperatoria (POPF), in particolare delle forme clinicamente rilevanti, osservata nella presente serie.

Nonostante i risultati incoraggianti, sarebbero necessari ulteriori studi prospettici randomizzati, con una standardizzazione del timing della prima TC postoperatoria, al fine di confermare le evidenze emerse e definire con maggiore precisione il ruolo dello stent interno nella prevenzione delle complicanze dopo DCP.