• abdominal aortic aneurysm
• acute kidney injury
• chronic kidney disease
• suprarenal clamping

Background: La riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale (AAA) rappresenta una condizione patologica significativa, particolarmente prevalente tra individui di età compresa tra i 65 e i 74 anni, con una maggiore incidenza tra uomini e fumatori. L'introduzione della tecnica endovascolare (EndoVascular Aortic Repair, EVAR) ha rivoluzionato il trattamento chirurgico dell'AAA, sebbene la chirurgia aperta rimanga l'opzione standard per pazienti giovani con buone condizioni generali o con anatomia non adatta all'EVAR.
Questo studio analizza un gruppo di pazienti con AAA non idonei per EVAR “standard”, trattati con chirurgia aperta e clampaggio soprarenale a causa della mancanza di un colletto prossimale adeguato. Una delle principali complicanze della chirurgia aperta con clampaggio soprarenale è l'insufficienza renale acuta (Acute Kidney Injury, AKI) nel periodo postoperatorio immediato, risultante dall'ischemia renale transitoria provocata dal clampaggio al di sopra delle arterie renali. Sebbene vari studi in letteratura abbiano esaminato l'impatto del clampaggio soprarenale sull'AKI postoperatorio e sui fattori di rischio associati, l'analisi a lungo termine della funzione renale è più complessa.
Il presente lavoro si concentra non solo sull'AKI nel periodo postoperatorio, ma anche sullo sviluppo di malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD) nel follow-up a lungo termine dei pazienti trattati con chirurgia aperta per AAA e clampaggio soprarenale.
Metodi: Questo studio retrospettivo ha incluso 118 pazienti con AAA localizzato nell'aorta sottorenale (n=56), juxtarenale (n=58) o pararenale (n=4), i quali sono stati sottoposti a chirurgia di riparazione aperta con clampaggio soprarenale presso l'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana nel periodo compreso tra il 2012 e il 2022. Gli interventi sono stati eseguiti in modo elettivo, escludendo i pazienti in dialisi al momento dell'intervento o affetti da aneurismi infiammatori o micotici. Tutti i pazienti presenti nel database sono stati valutati per dati demografici, dati preoperatori, intraoperatori e postoperatori, con un'analisi successiva utilizzando il software SPSS versione 24.0.
Sono stati riportati i risultati postoperatori, considerando la mortalità e la necessità di reinterventi a 30 giorni, e valutando il decorso postoperatorio e l'insorgenza di eventuali complicanze, tra cui eventi cardiovascolari maggiori includendo infarto miocardico acuto, attacco cerebrale ischemico transitorio e ictus secondo l’acronimo MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), polmonite e sviluppo di AKI. L'AKI postoperatoria è stata definita secondo i criteri RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of function, End-stage renal disease).
I risultati a lungo termine sono stati analizzati tramite le curve di Kaplan Meier con le relative tabelle di sopravvivenza. Particolare attenzione è stata posta sulla funzionalità renale nel lungo termine, anche mediante il monitoraggio del valore di creatininemia nel tempo, per valutare se il paziente è andato incontro a CKD. La relazione tra fattori perioperatori e disfunzione renale al follow-up è stata esplorata tramite analisi univariata.
Risultati: Tra i 118 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva per AAA il 16.1% (19 pazienti) ha sviluppato AKI postoperatoria; il 2.5% di questi pazienti ha richiesto emodialisi temporanea. Prima dell'intervento, il 24.6% dei pazienti (29 pazienti) presentava una CKD di base. Il clampaggio prossimale è stato eseguito soprarenale in 100 pazienti, interrenale in 17 pazienti e sopraceliaco in 1 paziente. La durata totale dell'intervento è stata mediamente di 23.5 minuti (SD ± 83.1), con 48 pazienti che hanno superato i 240 minuti di durata. Il tempo mediano di ischemia renale è stato di 31.5 minuti. La perfusione renale con Custodiol è stata utilizzata in 4 pazienti, mentre in nessun paziente è stata necessaria la divisione della vena renale sinistra. Il reimpianto dell'arteria renale è stato eseguito in 9 casi (7.8%).
Il tasso di mortalità a 30 giorni è stato del 2.5%, con 10 pazienti che hanno necessitato di reintervento a causa di complicazioni chirurgiche. I fattori di rischio statisticamente significativi per lo sviluppo di AKI postoperatoria sono stati la presenza di CKD preesistente (p=.05), la durata dell'intervento superiore a 240 minuti (p=0.05) e la necessità di reintervento nel periodo postoperatorio (p=0.05).
Durante un follow-up medio di 53.4 mesi, il 14.2% dei pazienti (15) ha sviluppato CKD senza che questa fosse presente nel preoperatorio. Un solo paziente ha richiesto emodialisi 60 mesi dopo l'intervento. Nell'analisi univariata, lo sviluppo di AKI postoperatoria è emerso come l'unico predittore significativo per lo sviluppo di CKD al follow-up (p=0.006; log-rank 7.7).
Conclusioni: Nella moderna epoca endovascolare il trattamento degli AAA mediante chirurgia open con clampaggio soprarenale offre risultati ottimi a breve e lungo temine. Il tasso di danno renale acuto è accettabile, ed i fattori che influenzano significativamente la comparsa di AKI postoperatoria sono: la presenza di CKD preoperatoria, una durata dell’intervento chirurgico superiore a 240 minuti e la necessità di un reintervento entro 30 giorni dalla procedura. Invece, al follow-up lo sviluppo di CKD è stato influenzato solamente dall’aver sviluppato una AKI come complicanza postoperatoria, aumentando il rischio di sviluppare CKD al follow-up di circa 8 volte.
Contrariamente ad altri studi, i nostri risultati non hanno mostrato alcun impatto significativo del tempo di ischemia renale e della perfusione renale sulla funzione renale a breve e lungo termine.