• radioterapiachemioterapia adenocarcinoma pancreas

RIASSUNTO
Nel carcinoma del pancreas il tasso di mortalità è elevato risultando molto simile al tasso d’incidenza. La prognosi dei pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas è sfavorevole anche nei pazienti operati radicalmente, con tassi di sopravvivenza a 5 anni inferiori al 18-20%.
Visti i deludenti risultati ottenuti con la sola chirurgia sono stati condotti numerosi studi che hanno impiegato la chemioterapia (CT) e/o la radioterapia (RT) postoperatoria, con l’obiettivo di migliorare la sopravvivenza ed il controllo locale della malattia. I dati della letteratura sono ancora insufficienti e con risultati contrastanti. Ad oggi pertanto il ruolo della RT nel trattamento adiuvante nel carcinoma del pancreas rimane controverso.
Dopo iniziali trias che hanno dimostrato un beneficio della RT adiuvante, lo studio ESPAC-1 (2004) nonostante tutte le sue criticità, ha rappresentato (soprattutto in Europa) un punto di svolta a favore del trattamento adiuvante con sola CT.
Ciò si è riflettuto anche sulla modalità di trattamento dei pazienti, affetti da carcinoma del pancreas, afferiti presso la nostra azienda Ospedaliera; si sono così creati due diversi gruppi di pazienti (pre e post ESPAC-1) con caratteristiche cliniche simili, eccetto il Performance Status (PS), tutti radicalmente operati dalla stessa equipe chirurgica, ma differenti per quanto riguarda il trattamento adiuvante.
La presente tesi riporta i risultati della analisi retrospettiva effettuata su questi due gruppi di pazienti così suddivisi: gruppo A (RT-CT adiuvante) e gruppo B (CT adiuvante).
L’obiettivo primario della tesi è stato quello di comparare la sopravvivenza globale (OS) nei due gruppi di pazienti; gli obiettivi secondari sono l’intervallo libero da malattia (DFS), la modalità di ripresa di malattia e le tossicità del trattamento.
Abbiamo analizzato complessivamente 120 pazienti: 57 (gruppo A) sono stati sottoposti a CT-RT adiuvante dal gennaio 1999 al maggio 2005, 63 (gruppo B) hanno ricevuto CT adiuvante dal settembre 2004 al luglio 2013. Il follow-up medio del gruppo A è stato di 56,3 mesi (range 10 – 184) quello del gruppo B è stato di 28 mesi (7,5 – 74,8). Nel gruppo A 53 pazienti hanno completato i 2 cicli di CT di induzione e 4 pazienti hanno eseguito un solo ciclo. Solo un paziente non ha completato il successivo trattamento RT-CT alla dose prevista di 45 Gy per motivi personali.
Nel gruppo B 52/63 pazienti (82.5 %) hanno completato i 6 cicli di CT adiuvante programmati.
L’analisi della OS e della DFS è stata eseguita sia sul totale dei pazienti che sul sottogruppo con PS=0-1 (valutato dopo chirurgia) in quanto questi ultimi risultano diversamente distribuiti tra i due gruppi (41/57 gruppo A e 63/63 del gruppo B); numerosi studi riportati in letteratura hanno evidenziato infatti l’importanza del PS come fattore prognostico indipendente di OS.
I pazienti del gruppo B hanno presentato una mediana di sopravvivenza molto elevata (44 mesi) rispetto a quanto riportato in letteratura (19-28 mesi) mentre per i pazienti del gruppo A la mediana di sopravvivenza è risultata di 25 mesi ed è in linea con i più recenti lavori.
A conferma del PS come fattore prognostico di OS, l’analisi dei soli pazienti del gruppo A con PS=0-1, ha dimostrato una mediana di sopravvivenza di 55 mesi.
La OS a 2 anni è nel complesso sovrapponibile tra i due gruppi, sia confrontando il totale dei pazienti (61,5% e 71,5% rispettivamente nel gruppo A e nel gruppo B) e sia se si analizzano i soli pazienti con PS=0-1 (71,3% vs 71,5 % rispettivamente nel gruppo A e nel gruppo B) (p=0.97). Le due curve tendono poi a separarsi fino a raggiungere percentuali di OS a 5 anni del 34,7% e del 24 % rispettivamente nel gruppo A e nel gruppo B. La percentuale di OS a 5 anni dei pazienti con PS=0-1 del gruppo A è invece del 48.2% (p=0.14).
Per quanto riguarda la DFS a 2 anni e 5 anni questa è nettamente a favore dei pazienti del gruppo A con valori rispettivamente del 51% e del 41% vs il 33% e il 18% del gruppo B (p=0.029). Tale vantaggio in DFS del gruppo A è più marcato se consideriamo i soli pazienti con PS=0-1 (DFS a 2 e 5 anni rispettivamente del 60% e del 47 %) (p=0.0006).
Nonostante il vantaggio in DFS nel gruppo A, le percentuali di OS restano simili. Ciò potrebbe essere dovuto alla diversa modalità di trattamento a cui sono stati sottoposti i pazienti al momento della recidiva. Infatti, al momento della ripresa di malattia, i pazienti del gruppo B hanno ricevuto una polichemioterapia mentre quelli del gruppo B sono stati trattati con una monochemioterapia. L’utilizzo di uno schema di CT a più farmaci potrebbe aver influenzato la storia naturale della malattia consentendo un prolungamento di sopravvivenza dopo recidiva raggiungendo valori di OS simili a quella del gruppo A.
Entrambe le modalità di trattamento non sono state gravate da tossicità rilevanti. Più frequente è stata la tossicità ematologica di grado G3-G4 per il gruppo di pazienti trattati con sola Gemcitabina.
La malattia si è ripresentata a livello locale in 16 pazienti del gruppo A (28%) e 26 pazienti del gruppo B (41.3%). A distanza in 36 pazienti (60.9%) e 40 pazienti (63.4%) rispettivamente nel gruppo A e nel gruppo B.
Concludendo è probabile che la RTCT consenta un migliore controllo di malattia sia locale che a distanza con una DFS significativamente superiore rispetto alla sola CT adiuvante.
Tuttavia l’utilizzo di seconde linee di CT con più farmaci consentirebbe un miglioramento della sopravvivenza dopo recidiva, ma potrebbe essere gravato da un peggioramento della qualità di vita anche se i relativi parametri non sono stati analizzati in questa tesi.
Ad oggi, pur non essendoci livelli di evidenza tali da poter definire quale sia il trattamento standard dopo chirurgia radicale per carcinoma del pancreas, dai risultati di questa tesi si può ipotizzare che il trattamento radio-chemioterapico adiuvante sia una valida scelta terapeutica.