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• pressione intracranica
• prognosi
• recoil time
• terapia intensiva

La misurazione ecografica del diametro della guaina del nervo ottico (ONSD, Optic Nerve Sheath Diameter) rappresenta oggi una delle metodiche non invasive più promettenti per la stima indiretta della pressione intracranica (PIC) nei pazienti neurocritici. La sua semplicità, rapidità e possibilità di esecuzione bedside la rendono particolarmente utile in contesti di emergenza e terapia intensiva, dove il monitoraggio diretto della PIC mediante presidi invasivi non è sempre fattibile, indicato o privo di rischi. Negli ultimi anni, numerose evidenze hanno sottolineato il potenziale diagnostico e prognostico dell’ONSD in diverse condizioni neurologiche acute, dal trauma cranico all’ictus, fino all’arresto cardiaco e alle emorragie cerebrali.
Razionale e contesto clinico - L’ONSD corrisponde al diametro della guaina subaracnoidea che avvolge il nervo ottico, la quale è in diretta comunicazione con lo spazio subaracnoideo intracranico. In caso di aumento della PIC, la trasmissione pressoria porta a una dilatazione della guaina che può essere prontamente rilevata tramite ecografia transorbitale. Diversi studi hanno confermato che un valore di ONSD superiore a circa 5,0 mm nell’adulto correla con il rischio di ipertensione endocranica, e soglie superiori (5,5–6 mm) presentano elevata specificità per valori di PIC patologici (>20 mmHg). In particolare, la possibilità di eseguire un monitoraggio non invasivo, ripetibile e sicuro, ha portato a un crescente utilizzo dell’ONSD non solo per la diagnosi precoce, ma anche come strumento potenzialmente utile per la valutazione prognostica e il follow-up evolutivo del paziente neurocritico.
Obiettivi della tesi e “research gap” - Nonostante la vasta letteratura che documenta l’affidabilità diagnostica dell’ONSD nella fase acuta, meno noto è il comportamento nel tempo di questo parametro e, soprattutto, il suo valore come marcatore prognostico in relazione all’outcome del paziente, in particolare alla mortalità durante la degenza in Terapia Intensiva. Da qui nasce il principale obiettivo di questo studio: valutare la relazione tra i valori ecografici di ONSD, sia statici che dinamici, e la prognosi (in termini di mortalità) in pazienti affetti da danno cerebrale acuto grave. Inoltre, si introduce il concetto di “recoil time” (tempo necessario perché l’ONSD si normalizzi) e di “ONSD burden” (area sotto la curva del tempo trascorso con ONSD sopra soglia critica), entrambi indici finora poco esplorati nella letteratura internazionale.
Materiali e metodi - Lo studio è stato condotto in un reparto di Terapia Intensiva su una popolazione di 34 pazienti adulti con danno cerebrale acuto, dopo esclusione di casi con difficoltà tecniche o motivi clinici che impedissero una valutazione ecografica attendibile. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio ecografico seriale dell’ONSD. I dati raccolti comprendevano: ONSD all’ingresso, ONSD medio durante il ricovero, rapporto ONSD/diametro oculare, percentuale di giorni sopra le soglie di 5,5 e 6 mm, ONSD burden (area sopra la soglia per la durata dell’osservazione), tempo di recoil, età, punteggio GCS (Glasgow Coma Scale) e score neuroradiologico normalizzato (ottenuto adattando diverse scale alla patologia di base).
Le misurazioni sono state effettuate secondo i più recenti criteri di consenso internazionale, utilizzando il protocollo ecografico “CLOSED”, con sonda lineare ad alta frequenza (≥7,5 MHz), in modalità B-mode e rispettando rigorosi criteri di sicurezza. Ogni misurazione veniva eseguita su entrambi gli occhi, sia su asse orizzontale che verticale, e i valori medi venivano utilizzati per l’analisi.
Analisi statistica - I dati sono stati analizzati con test non parametrici a causa della non normalità delle distribuzioni e della dimensione campionaria ridotta. Le variabili sono state descritte come media ± SD o mediana [IQR] e confrontate tra il gruppo dei sopravvissuti e quello dei deceduti (outcome primario: mortalità in Terapia Intensiva).
Risultati principali - Dei 34 pazienti inclusi nell’analisi finale, 27 sono sopravvissuti e 7 sono deceduti durante la degenza intensiva. I pazienti deceduti avevano una maggiore gravità clinica (GCS mediano 3 contro 8 nei sopravvissuti), una tendenza a età superiore e score neuroradiologico più elevato, seppure non sempre con differenze statisticamente significative.
ONSD all’ingresso e medio: I pazienti deceduti presentavano valori leggermente superiori (ONSD medio 5,9 mm vs 5,5 mm nei sopravvissuti), ma la differenza non ha raggiunto significatività statistica.
Rapporto ONSD/ETD: Anch’esso lievemente superiore nei deceduti, a suggerire una maggiore distensione relativa, ma senza valore predittivo indipendente.
ONSD burden: Valori mediamente più alti nei deceduti sia sopra soglia 5,5 che 6 mm, ma senza significatività statistica (probabilmente per il campione ridotto).
Percentuale di giorni sopra soglia: I deceduti trascorrevano più tempo con ONSD elevato, trend coerente con una maggiore gravità, ma differenze non significative.
Recoil time: Nei sopravvissuti, il tempo medio per normalizzare l’ONSD sopra soglia 5,5 mm era di 8,8 ± 10,8 giorni; nei deceduti, non è stato possibile calcolare un recoil time perché non si è mai osservata la normalizzazione.
Nel complesso, questi dati suggeriscono che un ONSD persistentemente elevato e una mancata normalizzazione si associano a prognosi peggiore, ma nel campione analizzato nessuna variabile ecografica si è rivelata da sola predittiva di mortalità con valore statisticamente significativo.
Discussione - Lo studio conferma il potenziale ruolo dell’ecografia ONSD nel monitoraggio evolutivo dei pazienti neurocritici, specie come supporto nei casi in cui il monitoraggio invasivo della PIC non è disponibile o praticabile. Tuttavia, emerge che i valori statici e dinamici dell’ONSD, pur associandosi a trend di outcome peggiori, non sono sufficientemente accurati da soli per predire la mortalità. La prognosi resta infatti fortemente condizionata da molteplici altri fattori clinici (età, gravità radiologica, livello di coscienza all’ingresso).
L’introduzione del “recoil time” e del “ONSD burden” rappresenta un tentativo innovativo di cogliere la componente dinamica e cumulativa dell’ipertensione endocranica, offrendo uno spunto per ulteriori studi. La persistenza di valori elevati e la mancata normalizzazione del diametro della guaina risultano comunque segnali di allarme clinico che, se integrati in un approccio multimodale, possono aiutare nel follow-up e nella stratificazione prognostica.
Dal confronto con la letteratura, emerge che mentre l’ONSD è già ben validato per la diagnosi acuta di PIC elevata, il suo ruolo come marcatore prognostico resta meno chiaro e sicuramente non esclusivo: anche le meta-analisi più recenti raccomandano un approccio integrato, affiancando parametri ecografici, clinici, radiologici e di laboratorio.
Limiti dello studio - I limiti principali dello studio sono rappresentati dal ridotto numero di pazienti, che ha determinato una potenza statistica limitata e un rischio di errore di tipo II. Sono state inoltre evidenziate diverse fonti di bias e difficoltà metodologiche: la natura operatore-dipendente dell’esame ecografico, la variabilità nella morfologia oculare e nella finestra acustica, la complessità fisiopatologica del recoil time, la multifattorialità dell’outcome e un bias di selezione verso i pazienti più gravi (per cui era più agevole effettuare il monitoraggio seriale).
Un altro elemento critico è la difficoltà di interpretare le variazioni dell’ONSD nel tempo, poiché la dilatazione della guaina può essere influenzata non solo dalla PIC, ma anche dalla compliance tissutale, dalla risposta terapeutica e dalla storia clinica individuale. Infine, alcune anomalie morfologiche osservate durante le misurazioni (come la “guaina a pipistrello/farfalla”) non sono ancora descritte in letteratura e meritano ulteriori approfondimenti.
Conclusioni e prospettive future - In sintesi, la tesi documenta come l’ecografia transorbitale dell’ONSD rappresenti un valido ausilio non invasivo nel monitoraggio del paziente neurocritico, offrendo dati preziosi in tempo reale sull’andamento della pressione intracranica. Tuttavia, la sola misurazione dell’ONSD – sia come valore assoluto, sia come burden cumulativo, sia come tempo di normalizzazione – non consente di predire in modo affidabile la mortalità in terapia intensiva. Il valore prognostico dell’ONSD sembra emergere solo se inserito in un contesto valutativo più ampio e integrato.
Le prospettive future richiedono studi su casistiche più ampie e un’analisi multivariata che consideri anche outcome funzionali a distanza (disabilità, qualità della vita), oltre alla sola mortalità. Particolarmente promettente risulta lo studio dinamico del recoil time e del burden ONSD come strumenti aggiuntivi per il monitoraggio e la prognosi, purché validati con rigorosi criteri metodologici e integrati con altri marker clinici e strumentali.