• fibromialgia
• fibromyalgia
• health-related quality of life
• lupus eritematoso sistemico
• qualità della vita
• qualità della vita salute-correlata
• quality of life
• systemic lupus erythematosus

Premessa - Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una malattia infiammatoria cronica ad interessamento sistemico, con eziologia multifattoriale e patogenesi autoimmune, la cui prognosi è particolarmente migliorata negli ultimi decenni. Tuttavia, non si è assistito a un miglioramento altrettanto significativo dell’impatto della malattia sulla qualità della vita (QoL) dei pazienti affetti.
Secondo le raccomandazioni europee per la gestione del paziente con diagnosi di LES, i principali obiettivi terapeutici posti sono il raggiungimento della remissione dei sintomi sistemici e delle manifestazioni d’organo, al fine di ottenere un miglioramento della sopravvivenza, prevenire lo sviluppo di danno e migliorare la qualità della vita salute-correlata (HRQoL). Tuttavia, attualmente, la gestione clinica dei pazienti affetti da LES è ancora dominata dalla prospettiva del medico e, nella pratica quotidiana, l’ottimizzazione della HRQoL rimane ancora una sfida.
L’obiettivo di questo lavoro è descrivere i risultati dei Patient Reported Outcomes (PROs) in una coorte monocentrica di pazienti con LES, analizzando il ruolo della fibromialgia come determinante della HRQoL e confrontarli con i PROs di una coorte di pazienti con fibromialgia.
Metodi - Studio trasversale monocentrico in cui sono stati arruolati pazienti con diagnosi di LES (criteri EULAR/ACR 2019) regolarmente seguiti c/o la U.O. di Reumatologia di Pisa. Per ogni paziente sono stati raccolti dati demografici, clinici e laboratoristici. L’attività di malattia è stata valutata tramite l’indice validato SELENA-SLEDAI e il danno correlato alla malattia tramite lo SLICC/DI. Lo stato di remissione all’ultima visita è stato definito secondo la definizione di remissione di DORIS, mentre lo stato di Low Disease Activity è stato definito secondo la definizione dell’“Asian Pacific Lupus Consortium” (LLDAS). Nella stessa visita, la QoL dei pazienti è stata valutata attraverso la versione italiana dello Short-Form-36 (SF36), l’impatto della malattia è stato valutato attraverso la versione italiana del Lupus Impact Tracker (LIT) e la fatigue attraverso il Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue (FACIT-F). Inoltre, ogni paziente ha risposto a un questionario di auto-valutazione dell’attività di malattia (Systemic Lupus Activity Questionnaire – SLAQ), un questionario di auto-valutazione per misurare i livelli di sintomi ansiosi e depressivi (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) e un questionario auto-valutativo per la misurazione dell’impatto della fibromialgia sulla QoL dei pazienti (Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire – FIQR). I risultati ottenuti sono stati confrontati con quelli di un gruppo di controllo costituito da pazienti con diagnosi di fibromialgia (criteri ACR 2010) che hanno compilato i seguenti questionari: SF-36, FACIT, HADS, FIQR.
Risultati - Sono stati arruolati 103 pazienti con LES (F= 93,2%, età media 30,6 ± 11,9 anni, durata media di malattia 18 anni). Lo SLEDAI mediano all’arruolamento era pari a 2 (IQR 0-3); lo SLICC/DI mediano all’arruolamento era pari a 0 (IQR 0-1); le più frequenti manifestazioni attive al momento dell’arruolamento erano cutanee, renali ed ematologiche; il 48,5% dei pazienti assumeva una bassa dose di steroide in cronico.
I pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi, a seconda della presenza di fibromialgia come comorbidità: gruppo di pazienti con diagnosi esclusiva di LES (81/103) e gruppo di pazienti con diagnosi di LES e fibromialgia (22/103).
I risultati dell’SF-36 hanno dimostrato che i pazienti con LES avevano una peggiore QoL rispetto alla popolazione generale di riferimento. Inoltre, confrontando il gruppo di pazienti con LES e il gruppo di pazienti con LES e fibromialgia secondaria, questi ultimi presentavano punteggi significativamente peggiori nei domini della componente fisica della salute (SF-36 PCS, valore p < 0,001), maggiore fatigue (FACIT, valore p di 0,001), maggiori sintomi ansiosi (HADS-A, valore p di 0,028), maggiore impatto del LES sulla HRQoL (LIT, valore p < 0,001) e percezione di una maggiore attività di malattia valutata attraverso lo SLAQ (valore p < 0,001).
Il gruppo di controllo era composto da 43 pazienti consecutivi con diagnosi di fibromialgia (F=97,7%). L’età mediana all’arruolamento era pari a 56 anni (IQR 51,5-62).
Si è osservato che, rispetto ai pazienti con diagnosi esclusiva di LES, i pazienti con fibromialgia primitiva presentavano punteggi significativamente peggiori in tutti i domini dell’SF-36 (valore p < 0,001), nel FACIT (valore p < 0,001) e nell’HADS (valore p < 0,001), indicando che i pazienti con fibromialgia hanno una peggiore qualità della vita rispetto ai pazienti con LES.
È interessante notare che anche confrontando i pazienti con LES e fibromialgia secondaria con i pazienti del gruppo di controllo con fibromialgia primitiva, questi ultimi presentavano una peggiore HRQoL nei domini PF, RP, BP e VT dell’SF-36 (valori p rispettivamente pari a 0,028, 0,013, 0,038 e 0,045) e una maggiore fatigue espressa dal FACIT (valore p di 0,02). Inoltre, i pazienti con fibromialgia primitiva presentavano maggiori sintomi ansioso-depressivi (HADS-A, valore p di 0,057; HADS-D, valore p di 0,017) e un maggiore impatto dei sintomi correlati alla fibromialgia, come espresso da maggiori punteggi in tutti i domini del questionario FIQR (FIQR_fisico, valore p di 0,045; FIQR_generale, valore p di 0,007; FIQR_sintomi, valore p < 0,001; FIQR_totale, valore p di 0,004), rispetto al gruppo di pazienti con LES e fibromialgia secondaria.
Conclusioni - In conclusione, i pazienti con LES, anche in una condizione di buon controllo dell’attività di malattia e basso danno d’organo, presentano una qualità della vita compromessa rispetto alla popolazione generale. I dati della nostra coorte confermano che la fibromialgia è uno dei principali fattori determinanti una peggiore HRQoL, maggiore fatigue, maggiore percezione dell’attività di malattia e dell’impatto del LES nella vita quotidiana. Inoltre, dai risultati di questo studio emerge che i pazienti con fibromialgia primitiva presentano una peggiore HRQoL e una maggiore severità di tutti i sintomi correlati alla fibromialgia, anche rispetto ai pazienti con LES e fibromialgia secondaria.
Questo sottolinea che la HRQoL nei pazienti con LES ha una genesi multifattoriale ed è necessario gestire tutti i fattori che la influenzano al fine di poter migliorare lo stato di salute dei pazienti affetti. In questo contesto, la fibromialgia può contribuire significativamente al peggioramento della HRQoL dei pazienti con LES, determinando inoltre una discrepanza tra la visione del medico e quella del paziente.

Background - Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory disease with systemic involvement, multifactorial etiology, and autoimmune pathogenesis, whose prognosis has particularly improved in recent decades. However, there has not been as significant improvement in the impact of the disease on the quality of life (QoL) of affected patients.
According to European recommendations for the management of the patient diagnosed with SLE, the main therapeutic goals set are to achieve remission of systemic symptoms and organ manifestations in order to achieve improved survival, prevent the development of damage, and improve health-related quality of life (HRQoL). However, currently, the clinical management of SLE patients is still dominated by the physician's perspective, and in daily practice, optimizing HRQoL still remains a challenge.
The aim of this paper is to describe the results of Patient Reported Outcomes (PROs) in a single-center cohort of patients with SLE, analyzing the role of fibromyalgia as a determinant of HRQoL and compare them with PROs from a cohort of patients with fibromyalgia.
Methods - Single-center cross-sectional study in which patients diagnosed with SLE (EULAR/ACR 2019 criteria) regularly followed c/o the O.U. of Rheumatology in Pisa were enrolled. Demographic, clinical and laboratory data were collected for each patient. Disease activity was assessed by the validated SELENA-SLEDAI index and disease-related damage by the SLICC/DI. Remission status at the last visit was defined according to the DORIS definition of remission, while Low Disease Activity status was defined according to the Asian Pacific Lupus Consortium (LLDAS) definition. At the same visit, patients' QoL was assessed through the Italian version of the Short-Form-36 (SF36), disease impact was assessed through the Italian version of the Lupus Impact Tracker (LIT), and fatigue through the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy - Fatigue (FACIT-F). In addition, each patient responded to a self-assessment questionnaire of disease activity (Systemic Lupus Activity Questionnaire - SLAQ), a self-assessment questionnaire to measure levels of anxiety and depressive symptoms (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS), and a self-assessment questionnaire to measure the impact of fibromyalgia on patients' QoL (Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire - FIQR). The results obtained were compared with those of a control group consisting of patients diagnosed with fibromyalgia (ACR 2010 criteria) who completed the following questionnaires: SF-36, FACIT, HADS, FIQR.
Results - A total of 103 patients with SLE were enrolled (F= 93.2%, median age 30.6 ± 11.9 years, median disease duration 18 years). The median SLEDAI at enrollment was 2 (IQR 0-3); median SLICC/DI at enrollment was 0 (IQR 0-1); the most frequent active manifestations at enrollment were cutaneous, renal, and hematologic; 48.5% of patients were taking a low dose of steroid chronically.
Patients were divided into 2 groups according to the presence of fibromyalgia as a comorbidity: group of patients exclusively diagnosed with SLE (81/103) and group of patients diagnosed with SLE and fibromyalgia (22/103).
The SF36 results showed that patients with SLE had worse QoL than the general reference population. Furthermore, comparing the group of patients with SLE and the group of patients with SLE and secondary fibromyalgia, the latter had significantly worse scores in the domains of the physical health component (SF-36 PCS, p value < 0.001), greater fatigue (FACIT, p-value of 0.001), greater anxiety symptoms (HADS-A, p-value of 0.028), greater impact of SLE on HRQoL (LIT, p-value < 0.001), and perception of greater disease activity as assessed by the SLAQ (p-value < 0.001).
The control group consisted of 43 consecutive patients diagnosed with fibromyalgia (F=97.7%). The median age at enrollment was 56 years (IQR 51.5-62).
It was observed that, compared with patients exclusively diagnosed with SLE, patients with primary fibromyalgia had significantly worse scores in all domains of the SF-36 (p-value < 0.001), FACIT (p-value < 0.001) and HADS (p-value < 0.001), indicating that patients with fibromyalgia have a worse quality of life than patients with SLE.
Interestingly, even when comparing patients with SLE and secondary fibromyalgia with patients in the control group with primary fibromyalgia, the latter had worse HRQoL in the PF, RP, BP, and VT domains of the SF-36 (p-values of 0.028, 0.013, 0.038, and 0.045, respectively) and higher fatigue expressed by the FACIT (p-value of 0.02). In addition, patients with primary fibromyalgia had greater anxiety-depressive symptoms (HADS-A, p-value of 0.057; HADS-D, p-value of 0.017) and greater impact of fibromyalgia-related symptoms as expressed by higher scores in all domains of the FIQR questionnaire (FIQR_physical, p-value of 0.045; FIQR_general, p-value of 0.007; FIQR_symptoms, p-value < 0.001; FIQR_total, p-value of 0.004), compared with the group of patients with SLE and secondary fibromyalgia.
Conclusions - In conclusion, patients with SLE, even in a condition of good control of disease activity and low organ damage, have impaired quality of life compared with the general population. Data from our cohort confirm that fibromyalgia is a major determinant of worse HRQoL, increased fatigue, increased perception of disease activity and the impact of SLE in daily life. Furthermore, the results of this study show that patients with primary fibromyalgia have worse HRQoL and greater severity of all fibromyalgia-related symptoms, even compared with patients with SLE and secondary fibromyalgia.
This emphasizes that HRQoL in patients with SLE has a multifactorial genesis, and it is necessary to manage all factors affecting it in order to be able to improve the health status of affected patients. In this context, fibromyalgia may contribute significantly to the worsening HRQoL of SLE patients, also leading to a discrepancy between the physician's view and the patient's view.