• amiloidosi senile
• denervazione cardiaca
• disfunzione autonomica
• rapporto H/M
• SPECT

INTRODUZIONE: L'amiloidosi è una malattia sistemica caratterizzata dalla deposizione di aggregati fibrillari insolubili di proteine anomale a carico di vari organi e apparati. L’interessamento cardiaco, nella forma di cardiomiopatia restrittiva, è frequente nelle due classi più frequenti di amiloidosi, quella da catene leggere delle immunoglobuline (AL) e quella da transiretina (TTR) e ne rappresenta il principale determinante della prognosi. Anche il coinvolgimento del sistema nervoso è comune nell’amiloidosi da TTR, di cui rappresenta una delle caratteristiche cliniche principali. La polineuropatia periferica sentitiva e motoria è infatti tipica della amiloidosi da TTR mutata, così come i sintomi legati ad alterazioni della funzione autonomica, quali l’ipotensione ortostatica, la dismotilità gastro-intestinale, la ritenzione urinaria e la disidrosi. Recentemente è emerso che anche le forme di amiloidosi da TTR wild type sono spesso associate a disfunzione autonomica, tuttavia non sono attualmente disponibili dati chiari sul significato clinico della disfunzione autonomica cardiovascolare in questo gruppo di pazienti.
SCOPO DELLO STUDIO: Lo scopo dello studio è di studiare la prevalenza ed i correlati della disfunzione autonomica cardiovascolare nei pazienti con amiloidosi TTR wild type, attraverso una serie di indagini cliniche, bioumorali e di imaging avanzato, incluse la risonanza magnetica cardiaca e l’analisi della captazione regionale alla scintigrafia miocardica con difosfonati e con 123-I-MIBG.
MATERIA E METODI: 16 pazienti con amiloidosi senile afferenti alla U.O. Cardiologia e Medicina Cardiovascolare della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, Pisa, sono stati arruolati prospetticamente tra gennaio e giugno 2016.Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione biomorale completa - comprensiva della valutazione dell’assetto neuroormonale - ECG basale, ecocardiogramma scintigrafia miocardica con difosfonati e da perfusione e, quanto non controindicata, a risonanza magnetica cardiaca. La funzione autonomica cardiovascolare è stata esplorata attraverso l’Holter ECG delle 24 ore, la batteria di Ewing (costituita da test dell’ipotensione ortostatica, il lying-to-standing tilt test, la manovra di Valsalva, l’handgrip ed il test del deep breathing) e la scintigrafia miocardica con 123-I-MIBG. La captazione regionale alle indagini scintigrafiche, effettuate con una gamma camera a cristalli cadmio-zinco-tellurito, è stata analizzata secondo il modello cardiaco a 17 segmenti, ad ognuno dei quali è stato attribuito il valore corrispondente al conteggio assoluto di captazione per voxel/minuto. Tali valori sono stati infine tradotti in uno score semiquantitativo (0=primo terzile di captazione; 1=secondo terzile di captazione; 2=terzo terzile di captazione).
RISULTATI: La popolazione arruolata per lo studio era composta da 13 maschi e 3 femmine, di età media 79 anni. La maggior parte dei pazienti era paucisintomatica (62% in classe NYHA I-II). I test di funzione autonomica, interpretabili solo per 6 pazienti, hanno mostrato la presenza di alterazione della funzione autonomica cardiovascolare (Autonomic Functional Score, AFS=2.3±1,0). La scintigrafia miocardica con 123-I-MIBG ha rilevato la presenza di denervazione simpatica del ventricolo sinistro (early H/M 1,49±0,23). L'analisi per segmenti delle immagini scintigrafiche ha consentito di rilevare una maggiore captazione 123-I-MIBG nei segmenti con cvm (DPD)<50 rispetto a quelli con cvm (DPD)>50 (73±12 cvm vs 63±19; p=0,024). Inoltre è stata osservata una associazione tra lo score semiquantitativo di captazione DPD e quello di captazione 123-I-MIBG (p=0,040), compatibile con la presenza di maggiore innervazione simpatica nei segmenti a minore captazione di difosfonati. Nessuna associazione significativa è stata osservata tra gli indici di disfunzione autonomica e altre caratteristriche cliniche, bioumorali e strumentali.
CONCLUSIONI: I risultati del nostro studio hanno mostrato, per la prima volta, la presenza di disfunzione autonomica cardiovascolare e di compromissione dell'innervazione simpatica cardiaca nei pazienti con amiloidosi senile. L'analisi di captazione regionale suggerisce inoltre come i segmenti caratterizzati da maggiore infiltrazione di amiloide (valutata alla scintigrafia con difosfonati) siano anche quelle in cui l'entità della denervazione è maggiore. Tali risultati, per quanto frutto di una analisi preliminare su una piccola coorte prospettica di pazienti, potrebbero supportare un ruolo delle alterazioni autonomiche del sistema cardiovascolare nella fisiopatologia e nella clinica dell'amiloidosi senile.