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Introduzione: Il Lancet ha definito la protesi d’anca come l’intervento del secolo. Infatti, non solo ha rivoluzionato la gestione dei pazienti anziani, altrimenti costretti all’immobilizzazione, con ottimi risultati a lungo termine, ma anche nel giovane con artrosi primitiva precoce o secondaria dell’anca rappresenta un mezzo per ripristinarne sensibilmente la qualità di vita.
I primi tentativi di sostituzione protesica risalgono alla fine del 1800. Tali interventi ebbero risultati scadenti, principalmente legati alla qualità dei materiali utilizzati ed alla approssimazione della tecnica chirurgica.
La svolta epocale si ebbe negli anni ‘60, quando Sir John Charnley affrontò il problema dell’articolazione protesica, basandosi su più precisi principi biomeccanici. È a questo chirurgo infatti, che si riconosce la paternità della moderna chirurgia protesica, con l’introduzione del polietilene al posto del teflon come superficie di scorrimento sulla testina metallica, il tutto saldamente ancorato all’osso con cemento (PMMA).
Cavalcando l’indiscusso successo di tale procedura chirurgica, sul finire degli anni ’70, ma soprattutto lungo il corso degli anni ’80, si intensificarono le ricerche in campo protesico e moltissimi furono i brevetti realizzati in questo periodo.
Di pari passo con lo sviluppo dei nuovi materiali sono stati messi a punto vari approcci chirurgici all’articolazione dell’anca. Ognuna di queste “vie d’accesso all’anca” è caratterizzata da propri vantaggi e svantaggi, richiedendo strumentari, abilità tecniche ed accorgimenti differenti.
Scopo dello studio: Confrontare i risultati clinici e radiografici a breve-medio termine tra l’accesso posterolaterale mininvasivo secondo Gibson-Moore modificato e l’accesso anteriore diretto mininvasivo secondo Smith-Petersen modificato.
Materiali e metodi: Sono stati presi in considerazione 263 interventi di sostituzione protesica di anca eseguiti presso l’unità operativa Ortopedia e Traumatologia I dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana e suddivisi in due gruppi in base all’approccio (anteriore diretto n.89 e posterolaterale n.174).
Sono stati raccolti e calcolati dati clinici strumentali come ad esempio il sanguinamento, il dolore, la durata del ricovero. Sono stati, inoltre, presi in considerazione il recupero delle capacità funzionali raggiunte durante la riabilitazione e la ripresa delle attività quotidiane attraverso l’utilizzo dell’Harris Hip Score, sia a breve che a medio termine. Sono stati quindi analizzati i risultati radiografici valutando l’allineamento del cotile e dello stelo, le tempistiche operatorie e le eventuali complicanze intra e post operatorie (per esempio fratture intraoperatorie, lussazione dell’impianto, infezioni post-operatorie, ecc.). Infine è stata revisionata la letteratura recente e confrontata con i risultati ottenuti.
Risultati ottenuti: Non vi sono state differenze fra i due approcci per quanto riguarda il sanguinamento intra e post operatorio, l’allineamento delle componenti protesiche, il recupero funzionale a medio-lungo termine (oltre i sei mesi) e la lunghezza della cicatrice. Si può invece notare come il dolore ed il recupero funzionale a breve termine siano stati migliori nell’approccio anteriore diretto rispetto al postero-laterale. Tuttavia quest’ultimo si è associato ad un miglior risultato estetico della cicatrice. Per quanto riguarda l’incidenza delle complicanze non ci sono state differenze significative fra i due approcci.
Discussione: I nostri risultati si trovano in accordo con la maggior parte della letteratura. Possiamo quindi dire che in termini di dolore e recupero funzionale nel primo mese la via anteriore si dimostra migliore rispetto alla posterolaterale. A 6 mesi invece le due vie diventano sovrapponibili. Analizzando le complicanze si può notare che in letteratura è riportato un maggiore rischio di lussazione dell’impianto nella via posterolaterale rispetto alla via anteriore, verosimilmente dovuto ad una maggiore incidenza di errato posizionamento delle componenti protesiche. Nella nostra esperienza questa differenza non è emersa probabilmente per il fatto che la via postero- laterale è la via “storica” e più frequentemente utilizzata presso l’unità operativa.
Una complicanza nota della via anteriore è la lesione del nervo femorocutaneo. Per quanto riguarda la nostra esperienza possiamo dire che nei 3 casi in cui, nel post operatorio abbiamo notato ipoestesia e disestesia nella regione di tale nervo, queste sono nettamente migliorate fino a scomparire dopo circa 6 mesi – 1anno.
Riguardo alla valutazione estetica soggettiva della cicatrice nell’approccio anteriore, la maggiore insoddisfazione dei pazienti è imputabile al fatto che, in regione anteriore l’incisione non segue le linee di minor tensione cutanea (Linee di Langer), con una conseguente peggiore cicatrizzazione. Per ovviare a questo problema stiamo valutando la possibilità di adottare l’incisione cutanea “Bikini” in merito alla quale la letteratura riporta un miglior risultato estetico.
Se prendiamo in considerazione i tempi chirurgici vediamo come i primi interventi eseguiti per via anteriore abbiano riportato una durata maggiore, che si è progressivamente ridotta fino a sovrapporsi ai tempi dell’approccio postero-laterale, seguendo l’andamento di una tipica curva di apprendimento.
Conclusioni: Possiamo dire che la via anteriore si dimostra un accesso sicuro e sovrapponibile al posterolaterale. Bisogna però tenere presente che, come tutti gli approcci, necessita di una adeguata curva di apprendimento, della scelta del giusto impianto e strumentario, ricordando che non tutte le protesi possono essere impiantate per via anteriore e non tutti gli strumentari sono adeguati ai vari tipi di approccio.