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• neonato, pretermine, bilancio, diuresi

Background: l'adattamento idro-elettrolitico rappresenta uno dei principali processi fisiologici della transizione neonatale. Nei neonati ELBW e VLBW l'immaturità renale e l'elevata quantità di perdite insensibili rendono complessa la gestione dei fluidi e degli elettroliti nei primi giorni di vita. Obiettivi di questo studio sono la caratterizzazione del bilancio idroelettrolitico nel neonato pretermine, con particolare attenzione alla diuresi come indice di maturazione della funzione renale e la correlazione tra questi dati e lo sviluppo delle principali morbilità cardiorespiratorie.
Metodi: studio osservazionale retrospettivo condotto presso la Terapia Intensiva Neonatale (TIN) della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP). Sono stati inclusi 50 neonati pretermine con età gestazionale inferiore a 32 settimane, suddivisi in tre gruppi (<25 settimane, 25–28 settimane e 29–31 settimane). Per ciascun paziente sono stati raccolti quotidianamente, per i primi dieci giorni di vita, dati relativi a introiti idrici, apporti elettrolitici, diuresi, variazione ponderale, supporto respiratorio, parametri dell’incubatrice, eventuali terapie somministrate (boli, inotropi, diuretici, steroidi, caffeina). Gli outcome analizzati hanno incluso displasia broncopolmonare (BPD), persistenza del dotto arterioso (PDA) e ipertrofia cardiaca. Sono state analizzate le correlazioni tra bilancio idro-elettrolitico, età gestazionale e outcome clinici mediante modelli statistici multivariati.
Risultati e Discussione: dall’analisi dei dati emerge una correlazione statisticamente significativa (p = 0,05) tra diuresi ed età gestazionale: i neonati ELBW presentano volumi urinari superiori rispetto ai neonati di maggiore età gestazionale. È stato inoltre osservato un effetto significativo del tempo, a indicare che la diuresi si modifica nel corso dei primi giorni di vita secondo un andamento sostanzialmente sovrapponibile nei diversi gruppi.
È emersa anche una correlazione statisticamente significativa (p < 0,01) tra quoziente idrico ed età gestazionale: i neonati ELBW ricevono introiti di fluidi maggiori rispetto ai neonati con prematurità di minor grado. Anche per il quoziente idrico è stato rilevato una significativa variazione temporale: l’introito idrico aumenta progressivamente con il passare del tempo ed è emerso un maggior incremento nelle prime 72 h di vita, che rispecchia da un lato i protocolli di somministrazione dei fluidi, dall’altro la necessità di integrare una maggior quantità di liquidi per le significative perdite che si hanno alla nascita. Successivamente abbiamo valutato l’associazione tra diuresi e quoziente idrico, verificando, con un modello lineare a effetti misti, se la correlazione tra diuresi ed età gestazionale si mantenesse significativa indipendentemente dall’introito idrico somministrato. . L’analisi ha evidenziato che, a parità di età gestazionale e giorno di vita, per ogni incremento di 1 ml/kg/die dell’apporto idrico totale, la diuresi aumenta di 0,507 ml/kg/die, confermando una correlazione statisticamente significativa tra introito idrico e volume urinario. Per isolare la componente biologica della maturazione renale nei primi dieci giorni di vita è stata quindi analizzata la diuresi al netto dell’apporto idrico. I risultati mostrano che la correlazione tra diuresi ed età gestazionale permane significativa anche dopo l’aggiustamento per l’introito di liquidi. Emergono inoltre differenze caratteristiche tra i gruppi gestazionali: nel gruppo dei nati a 22–24 settimane si osserva un marcato picco poliurico iniziale, seguito da un andamento fluttuante e da una tardiva stabilizzazione della funzione renale; nei nati a 29–31 settimane il picco poliurico è assente e la curva della diuresi appare più lineare e stabile; il gruppo 25–28 settimane presenta un andamento intermedio, condividendo con i neonati più immaturi il picco poliurico ma raggiungendo una stabilizzazione più precoce. Abbiamo inoltre studiato la relazione tra diuresi e natremia mediante modello lineare a effetti misti. L’analisi è stata condotta separatamente nelle prime 72 ore di vita e sull’intero periodo dei primi dieci giorni, ottenendo risultati sovrapponibili. È emerso un incremento lineare e prevedibile della natremia che segue il picco poliurico con un ritardo di circa 24 ore. Inoltre, il gruppo25–28 settimane ha mostrato valori medi di sodio sierico inferiori di 5,36 mEq/L rispetto al gruppo 22–24 settimane, mentre il gruppo 29–31 settimane ha presentato valori inferiori di 8,06 mEq/L, confermando come la stabilità elettrolitica aumenti progressivamente con la maturità gestazionale.
Nel complesso, questi risultati suggeriscono l’esistenza di un gradiente intrinseco di maturazione renale e indicano che l’andamento della diuresi nei primi dieci giorni di vita è guidato prevalentemente da fattori biologici correlati all’età gestazionale, indipendentemente dalle strategie di gestione dei fluidi. I dati suggeriscono inoltre la possibile presenza di una soglia di maturazione renale intorno alle 29 settimane di età gestazionale. Analogamente, l’andamento della natremia appare influenzato sia dall’età gestazionale sia dalla diuresi, suggerendo che nei primi giorni di vita il neonato pretermine perda apparentemente una quota maggiore di acqua libera rispetto al sodio. Tuttavia, intorno al quinto-sesto giorno di vita si osserva una flessione della natremia che rende necessario l’avvio di una supplementazione sodica. Questo fenomeno potrebbe essere spiegato da una perdita concomitante di acqua e sodio a livello urinario fin dai primi giorni di vita, riconducibile all’immaturità dei meccanismi tubulari di riassorbimento, caratterizzata da una ridotta espressione dei trasportatori NKCC2 e delle acquaporine a livello dell’ansa di Henle.
Successivamente è stata analizzata la correlazione tra bilancio idrico precoce e sviluppo di ipertrofia cardiaca. In un primo momento, è emersa una correlazione statisticamente significativa tra bilancio idrico positivo in giornata 0 e giornata 3 e lo sviluppo dell’outcome. Abbiamo poi introdotto nel modello le variabili “età gestazionale” e “supporto inotropo con dopamina”, dal momento che l’outcome in questione risultava fortemente sbilanciato, essendo presente in tutti i neonati di EG compresa tra le 22-24 settimane di età gestazionale, ma in nessuno dei neonati con EG compresa tra le 29 e le 31 settimane di età gestazionale. Inoltre, abbiamo notato che i neonati del gruppo 22-24 settimane che sviluppano ipertrofia erano in trattamento inotropo con dopamina. E’ emerso che i neonati nati tra 22 e 24 settimane trattati con dopamina presentano una probabilità di sviluppare ipertrofia cardiaca circa 21 volte superiore rispetto agli altri neonati pretermine, quindi EG e terapia con dopamina sono risultati i maggiori predittori, di gran lunga indipendenti, soppiantando l’effetto del bilancio idrico, suggerendo come il bilancio idrico positivo possa essere marcatore di instabilità emodinamica del paziente critico. La forte associazione dell’outcome studiato con l’età gestazionale suggerisce inoltre che tale condizione possa rappresentare una caratteristica intrinseca del miocardio estremamente immaturo.
Infine, sono state valutate anche la displasia broncopolmonare e la pervietà emodinamicamente significativa del dotto arterioso di Botallo. Analogamente a quanto osservato per l’ipertrofia cardiaca, le associazioni tra sovraccarico idrico e displasia broncopolmonare tendono ad attenuarsi o a scomparire dopo la correzione per il grado di prematurità e per gli indicatori di gravità clinica. Anche in questo caso, questi risultati suggeriscono che il bilancio idrico positivo precoce rappresenti non solo un potenziale fattore biologicamente attivo, ma soprattutto un biomarcatore della vulnerabilità del neonato estremamente pretermine. Non è stato possibile costruire un modello di regressione logistica per scarso numero di eventi (pervietà del dotto arterioso di Botallo) nei gruppi selezionati.
Conclusioni: appare auspicabile una migliore comprensione dei meccanismi che regolano il riassorbimento e la secrezione di acqua ed elettroliti a livello tubulare renale. In particolare, alcuni studi ipotizzano che l’espressione dei canali di membrana NKCC2 e delle proteine AQP-2 sia ridotta nel rene prematuro e che, almeno in parte, sia controllata dalla presenza dei recettori β3-adrenergici a livello renale. Pertanto, sarà importante approfondire tali ipotesi e chiarire se questi processi possano essere influenzati dalla condizione di relativa iperossia cui il neonato pretermine è esposto al momento della nascita: questo potrebbe aprire la strada a strategie terapeutiche mirate, finalizzate a potenziare l’attività di tali vie di segnalazione e a favorire il recupero della capacità di concentrazione urinaria e dell’effetto antidiuretico.
Alla luce di questo studio, appare evidente che la gestione del bilancio idro-elettrolitico nel neonato pretermine sia elemento essenziale per garantire migliore sopravvivenza e outcome. I risultati suggeriscono che il monitoraggio della diuresi, della variazione di peso, dell’emogasanalisi, degli elettroliti urinari e del peso specifico urinario, possa rappresentare uno strumento utile per ottimizzare la terapia infusionale; è inoltre auspicabile l’utilizzo di un approccio personalizzato del protocollo di somministrazione dei fluidi e degli elettroliti, sulla base delle caratteristiche del singolo paziente.
Punti di miglioramento futuri consistono nell’incrementare il campione utilizzato, allargare la ricerca ad altri centri e raccogliere dati relativi all’esame urine, nell’ottica di approfondire i processi alla base della maturazione renale.