ETD

• analisi multicentrica
• sierologia
• Sjrogren

The present thesis, entitled “Serological Phenotypes of Sjögren’s Disease in a Multicentre Experience”, is framed within the growing scientific interest in the immunological stratification of Sjögren’s disease, a systemic autoimmune disorder characterised by lymphocytic infiltration of the exocrine glands, ocular and oral dryness, and a broad spectrum of extraglandular manifestations. The disease shows marked clinical heterogeneity: alongside predominantly glandular forms, which may remain relatively stable over time, systemic phenotypes may occur, involving the joints, skin, haematological system, nervous system, kidneys, lungs, or lymphoproliferative compartment. This variability highlights the need to identify biomarkers capable of defining clinically meaningful subgroups, useful not only for diagnosis but also for prognostic assessment and more personalised patient management.

In this context, anti-Ro/SSA autoantibodies represent one of the main immunological markers of the disease. They play a central role in modern classification criteria and have traditionally been regarded as a hallmark of Sjögren’s disease. However, available evidence indicates that the SSA/Ro system should not be considered a uniform serological entity. Anti-Ro/SSA antibodies may recognise two distinct antigens, Ro52/TRIM21 and Ro60/SSA, which differ in molecular structure, cellular localisation, biological function, and clinical associations. Ro60 is involved in ribonucleoprotein complexes associated with hY-RNAs, whereas Ro52/TRIM21 is an E3 ubiquitin ligase implicated in the regulation of innate immunity and interferon signalling. Therefore, simple anti-SSA positivity may be insufficient to accurately describe the patient’s immunological profile.

The literature has progressively shown that the serological profile influences the clinical presentation of the disease. Multicentre studies and international registries have demonstrated that patients positive for autoantibodies, particularly anti-Ro, anti-La, rheumatoid factor, hypergammaglobulinaemia, hypocomplementaemia, and cryoglobulinaemia, tend to show higher systemic disease activity and evidence of B-cell activation. Conversely, anti-SSA/SSB-negative patients appear to represent a distinct subgroup, often characterised by lower B-cell expansion and a lower prevalence of lymphoproliferative manifestations, although they are not necessarily free from clinically relevant involvement. The distinction between seropositivity and seronegativity therefore represents a first level of stratification, but does not fully capture the biological and clinical complexity of the disease.

A further level of investigation concerns the different antigenic specificities of anti-SSA antibodies. Studies specifically addressing the separate detection of anti-Ro52, anti-Ro60, and anti-La/SSB have shown that different antibody combinations identify distinct phenotypes. In some studies, isolated anti-Ro60 reactivity has been associated with a profile showing fewer objective features of Sjögren’s disease; isolated anti-Ro52 reactivity appears more heterogeneous and, in some cohorts, has been associated with a higher clinical burden or with specific systemic manifestations. Double anti-Ro52/anti-Ro60 positivity has been linked to greater immunological activation, glandular inflammation, and markers of B-cell hyperactivity. Triple anti-Ro52/anti-Ro60/anti-La positivity appears to define a subgroup with greater glandular burden, laboratory abnormalities, and systemic disease activity. These observations suggest that decomposing the generic finding of “anti-SSA positivity” into its individual antigenic specificities may improve the ability to identify clinically homogeneous phenotypes.

On this basis, the aim of this thesis is to evaluate, in a multicentre cohort of patients with Sjögren’s disease classified according to the 2016 ACR/EULAR criteria, the relationship between anti-SSA serological profiles and clinical, laboratory, and disease activity features. The study will consider both the comparison between SSA-positive and SSA-negative patients and the stratification of SSA-positive patients into subgroups defined by antigenic specificity: isolated anti-Ro52, isolated anti-Ro60, double anti-Ro52/anti-Ro60 positivity, and triple anti-Ro52/anti-Ro60/anti-SSB positivity. Clinical and serological variables will be analysed using the available multicentre database, with continuous variables described by mean and standard deviation or other appropriate measures, categorical variables expressed as absolute values and percentages, and comparative statistical tests and multivariable models applied according to data distribution and the objectives of the analysis.

The final objective is to determine whether different serological profiles can identify patient subgroups with distinct clinical expression, different degrees of immunological activation, and potentially different risks of systemic progression. This thesis therefore aims to contribute to the definition of the value of anti-SSA antibodies not only as diagnostic markers, but also as tools for phenotypic stratification. In perspective, a more precise characterisation of anti-Ro52, anti-Ro60, and anti-SSB specificities may support a more personalised approach to the management of Sjögren’s disease, focused on predicting systemic activity, early identification of higher-risk patients, and more accurate selection of candidates for longitudinal studies and targeted therapeutic strategies.

La presente tesi, intitolata “Fenotipi sierologici della malattia di Sjögren in esperienza multicentrica”, si inserisce nel crescente interesse scientifico verso la stratificazione immunologica della malattia di Sjögren, patologia autoimmune sistemica caratterizzata da infiltrazione linfocitaria delle ghiandole esocrine, secchezza oculare e orale, ma anche da un ampio spettro di manifestazioni extraghiandolari. La malattia presenta una marcata eterogeneità clinica: accanto a forme prevalentemente ghiandolari, relativamente stabili nel tempo, esistono fenotipi sistemici con interessamento articolare, cutaneo, ematologico, neurologico, renale, polmonare o linfoproliferativo. Tale variabilità rende necessaria l’identificazione di biomarcatori in grado di definire sottogruppi clinicamente significativi, utili non solo per la diagnosi, ma anche per la valutazione prognostica e per una gestione più personalizzata del paziente.

In questo contesto, gli autoanticorpi anti-Ro/SSA rappresentano uno dei principali marcatori immunologici della malattia. Essi hanno un ruolo centrale nei criteri classificativi moderni e sono tradizionalmente considerati un segno distintivo della malattia di Sjögren. Tuttavia, le evidenze disponibili mostrano che il sistema SSA/Ro non costituisce un’entità sierologica uniforme. Gli anticorpi anti-Ro/SSA possono infatti riconoscere due antigeni distinti, Ro52/TRIM21 e Ro60/SSA, differenti per struttura molecolare, localizzazione cellulare, funzione biologica e associazioni cliniche. Ro60 è coinvolto nei complessi ribonucleoproteici associati agli hY-RNA, mentre Ro52/TRIM21 è una proteina con attività di E3 ubiquitin-ligasi implicata nella regolazione dell’immunità innata e del pathway interferonico. Di conseguenza, la semplice positività anti-SSA può non essere sufficiente a descrivere in modo accurato il profilo immunologico del paziente.

La letteratura ha progressivamente evidenziato che il profilo sierologico influenza la presentazione clinica della malattia. Studi multicentrici e registri internazionali hanno mostrato che i pazienti con positività per autoanticorpi, in particolare anti-Ro, anti-La, fattore reumatoide, ipergammaglobulinemia, ipocomplementemia e crioglobulinemia, tendono a presentare una maggiore attività sistemica e segni di attivazione B-linfocitaria. Al contrario, i pazienti anti-SSA/SSB negativi sembrano costituire un sottogruppo distinto, spesso caratterizzato da minore espansione B-cellulare e minore prevalenza di manifestazioni linfoproliferative, pur non essendo necessariamente privo di coinvolgimento clinico rilevante. Questa distinzione tra sieropositività e sieronegatività rappresenta quindi un primo livello di stratificazione, ma non esaurisce la complessità biologica e clinica della malattia.

Un ulteriore livello di approfondimento riguarda le diverse specificità antigeniche degli anti-SSA. Studi dedicati alla rilevazione separata di anti-Ro52, anti-Ro60 e anti-La/SSB hanno dimostrato che le combinazioni anticorpali identificano fenotipi differenti. La monoreattività anti-Ro60 è stata associata in alcuni lavori a un profilo con minori caratteristiche oggettive di malattia di Sjögren; la monoreattività anti-Ro52 appare invece più eterogenea e, in alcune coorti, correlata a un maggiore carico clinico o a specifiche manifestazioni sistemiche. La doppia positività anti-Ro52/anti-Ro60 è stata associata a maggiore attivazione immunologica, infiammazione ghiandolare e marcatori di iperattività B-cellulare. La tripla positività anti-Ro52/anti-Ro60/anti-La sembra delineare un sottogruppo con maggiore burden ghiandolare, alterazioni laboratoristiche e attività sistemica. Queste osservazioni suggeriscono che la scomposizione del generico dato “anti-SSA positivo” nelle sue specificità antigeniche possa migliorare la capacità di definire fenotipi clinici omogenei.

Sulla base di tali premesse, la tesi ha lo scopo di valutare, in una coorte multicentrica di pazienti con malattia di Sjögren classificati secondo i criteri ACR/EULAR 2016, il rapporto tra profili sierologici anti-SSA e caratteristiche cliniche, laboratoristiche e di attività di malattia. Lo studio prenderà in considerazione sia il confronto tra pazienti SSA-positivi e SSA-negativi, sia la stratificazione dei pazienti SSA-positivi in sottogruppi definiti dalla specificità antigenica: anti-Ro52 isolato, anti-Ro60 isolato, doppia positività anti-Ro52/anti-Ro60 e tripla positività anti-Ro52/anti-Ro60/anti-SSB. Le variabili cliniche e sierologiche saranno analizzate secondo il database multicentrico disponibile, con descrizione delle variabili continue mediante media e deviazione standard o altre misure appropriate, delle variabili categoriche mediante valori assoluti e percentuali, e con applicazione di test statistici comparativi e modelli multivariati secondo la distribuzione dei dati e gli obiettivi dell’analisi.

L’obiettivo finale è verificare se i diversi profili sierologici consentano di identificare sottogruppi di pazienti con diversa espressione clinica, diverso grado di attivazione immunologica e potenzialmente diverso rischio di evoluzione sistemica. La tesi intende quindi contribuire alla definizione del valore degli anti-SSA non solo come marcatori diagnostici, ma anche come strumenti di stratificazione fenotipica. In prospettiva, una caratterizzazione più precisa delle specificità anti-Ro52, anti-Ro60 e anti-SSB potrebbe favorire un approccio più personalizzato alla gestione della malattia di Sjögren, orientato alla previsione dell’attività sistemica, all’identificazione precoce dei pazienti a maggiore rischio e alla selezione più accurata dei candidati per studi longitudinali e strategie terapeutiche mirate.