• Duodenocefalopancreasectomia
• duodenocefalopancreasectomia robotica
• pancreaticodigiuno anastomosi
• suture autobloccanti

INTRODUZIONE
La Duodenocefalopancreasectomia (DCP) rappresenta una delle maggiori e più complesse procedure nell’ambito della chirurgia addominale. Nonostante vi siano stati notevoli passi avanti rispetto ai decenni passati, come la sub-specializzazione e la riduzione della mortalità peri-operatoria la DCP presenta ancora una significativa morbilità peri-operatoria con un importante impatto sulla qualità di vita dei pazienti sottoposti a tale procedura chirurgica. Negli ultimi decenni, con l’avvento della chirurgia robotica e i progressi tecnologici delle piattaforme robotiche, anche nell’ambito della chirurgia pancreatica è diventato sempre più frequente l’utilizzo della tecnica mini-invasiva robotica in pazienti selezionati al fine di ridurre il trauma chirurgico, il dolore post-operatorio, la durata della degenza post-operatoria.
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Il fine del presente lavoro è stato quello di valutare i risultati intra e postoperatori dei pazienti sottoposti a DCP in un centro ad alto volume di resezioni pancreatiche (oltre 1000 resezioni pancreatiche totali), utilizzando una casistica di oltre 500 DCP eseguite con tecnica tradizionale (open) e con tecnica robotica. L’obiettivo primario è stato quindi quello di confrontare i risultati dei pazienti sottoposti a DCP con tecnica open vs robotica. Secondariamente sono stati valutati alcuni potenziali fattori predittivi di alcuni outcomes clinici e oncologici, tra cui la degenza post-operatoria, il rischio di fistola pancreatica e il numero di linfonodi asportati. In ultimo è stata eseguita, un’analisi all’interno della stessa casistica al fine di valutare i possibili fattori che influenzano l’outcome clinico, anche in relazione alle modifiche apportate alla tecnica ricostruttiva e all’affinamento della tecnica.
MATERIALI E METODI
Il presente studio di coorte osservazionale monocentrico retrospettivo, ha incluso una serie consecutiva di 500 pazienti nel periodo compreso da Settembre 2008 a Maggio 2024 presso la Chirurgia Generale Universitaria ed il Centro di riferimento Terziario Multidisciplinare per la Chirurgia Robotica. È stato utilizzato un database elettronico strutturato con variabili preoperatorie quali età, BMI (body mass index), ASA (American Society of Anaesthesiologists), intraoperatorie, quali durata intervento, tipo di tecnica operatoria, tipo di anastomosi pancreatico-digiunale, postoperatorie quali la mortalità post-operatoria, la durata della degenza, il reintervento, variabili oncologiche quali il numero dei linfonodi asportati.
I dati riguardanti la mortalità post-operatoria sono stati analizzati tenendo conto delle indicazioni riportate nel recente documento stilato della cabina di regia nazionale sulle pancreas unit.
Il confronto tra le diverse variabili oggetto di studio è stato effettuato mediante il t-Student considerando come significativi valori del Pearson Chi-square (p)< 0,05. Inoltre, per valutare la possibile influenza di selezionate variabili sul rischio di sviluppo di fistola pancreatica e sui giorni di degenza, è stata eseguita l’analisi multivariata e univariata mediante test statistico di regressione logistica.

RISULTATI
Nel periodo oggetto di studio, sono state eseguite 500 DCP, di cui 388 con tecnica open e 112 con tecnica robotica. In merito alle variabili intraoperatorie sono state riscontrate differenze in termini di conservazione del piloro, eseguita più frequentemente nel gruppo dei pazienti sottoposti ad intervento robotico mentre i pazienti sottoposti a chirurgia tradizionale venivano sottoposti più frequentemente a DCP sec. Whipple (p<0,001). Anche la presenza di un’altra chirurgia associata è più frequente nel gruppo open (p<0,001). La mortalità post-operatoria complessiva è risultata 3.1%, e confrontando i 2 gruppi questa non è risultata essere diversa risultando 1.4% nei pazienti sottoposti a DCP robotica e dello 3.8% nei pazienti sottoposti a DCP open (p= 0.33). L’insorgenza di fistola pancreatica è risultata significativamente meno frequente nel gruppo dei pazienti sottoposti a chirurgia robotica (p=0,042), mentre lo sviluppo di fistola biliare è risultato più frequente nel gruppo robotico (p=0,022). Il ritardo di svuotamento gastrico (DGE) è più frequente nel gruppo open (p<0.001), in particolare risulta meno frequente il DGE di grado clinicamente rilevante. Anche le complicanze di grado superiore al II (secondo classificazione Clavien-Dindo) sono più frequenti nei pazienti con tecnica open (p=0,022). In merito alle variabili oncologiche, in particolare per quanto riguarda il numero di linfonodi asportati, è emerso che vi è una differenza tra i due sottogruppi; infatti è risultato che nel sottogruppo dei pazienti sottoposti a DCP robotica (23,03±8,54) sono stati asportati un numero di inferiore di linfonodi rispetto al sottogruppo di pazienti sottoposti a DCP open (30,76±13,82). E’ stato inoltre riscontrata la presenza di differenze statisticamente significative tra il gruppo di pazienti in cui era stata eseguita la sutura di mPJ (modified Pancreatojejunostomy) con l’utilizzo di suture autobloccanti tipo “barbed” e il gruppo di pazienti in cui era stata eseguita la sutura mPJ non-barbed. Dall’analisi tra questi due gruppi è risultato che vi è una differenza statisticamente significativa in termini di: durata dell’intervento chirurgico, maggiore nel gruppo in cui è stata eseguita la sutura mPJ non-barbed (p<0,001), ritardo di svuotamento gastrico (p=0,003), che risulta essere più frequente nel gruppo di pazienti in cui è stata eseguita la sutura mPJ non-barbed e nello sviluppo di raccolte addominali, risultate più frequenti nel gruppo mPJ barbed (p=0,004). Non sono invece state rilevate differenze statisticamente significative in termini di sviluppo di fistola pancreatica nel gruppo mPJ barbed vs non-barbed. É stato eseguito un ulteriore confronto relativo al tipo di anastomosi tra il gruppo di pazienti in cui è stata eseguita la tecnica mPJ vs quella non-mPJ; dall’ analisi è risultato che: l’insorgenza di fistola pancreatica è risultata più frequente nel gruppo non-mPJ (p=0,043) con un’aumentata frequenza di fistole clinicamente rilevanti nello stesso gruppo (p=0,008), le complicanze chirurgiche sono state più frequenti nei pazienti in cui era stata eseguita la tecnica non-mPJ (p=0,023). É stato inoltre eseguito un confronto, all’interno del sottogruppo dei pazienti operati con tecnica robotica, tra l’anastomosi epaticodigiunale eseguita con sutura barbed e non-barbed, da tale confronto è emerso che: la durata dell’intervento risulta essere significativamente maggiore (p<0,001) nel sottogruppo di pazienti in cui EDS è stata eseguita con filo non-barbed, che il DGE è risultato significativamente più frequente nel sottogruppo di pazienti in cui è stato utilizzato filo barbed che le raccolte addominali si sono verificate più frequentemente, quando è stata utilizzata la sutura non-barbed (p=0,08). Dall’analisi univariata la durata della degenza post-operatoria si correlava significativamente all’età del paziente (p<0,001), al rischio ASA (p=0,02), alla necessità di reintervento (p=0,009), allo sviluppo di fistola pancreatica (p<0,001) ed in particolare allo sviluppo di fistole pancreatiche di grado maggiore (p<0,001), allo sviluppo di fistola biliare (p<0,001)), al ritardo di svuotamento gastrico (p<0,001) e al Clavien-Dindo delle complicanze post-operatorie (p<0,001) ed in particolar modo se Clavien-Dindo>3(p<0,001). Di questi dati relativi alla durata della degenza postoperatoria risultavano confermarsi come statisticamente significativi all’analisi multivariata: l’ASA (p=0,002), la necessità di reintervento (p=0,009), lo sviluppo di fistola biliare (p=0,013), il DGE (p<0,001) e il Clavien Dindo (p=0,029). In ultimo, all’univariata è stato riscontrato che il rischio di fistola pancreatico è significativamente influenzato dal tipo di tecnica; in particolare l’anastomosi mPJ abbassa significativamente il rischio di sviluppare la fistola pancreatica (p=0,045). Mentre per quanto riguarda il tipo di sutura, all’analisi univariata l’anastomosi mPJ barbed ha una tendenza ad abbassare il rischio ma non in modo significativo (p=0,09).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Grazie all’analisi di un’ampia casistica di DCP consecutive eseguite in un centro con elevata esperienza di resezioni pancreatiche, è stato possibile rilevare importanti differenze sia nel confronto tra tecniche chirurgica (robotica vs open), sia nel confronto tra varianti anastomotiche diverse. In letteratura infatti, i dati relativi al confronto tra le due procedure sono limitati ed inoltre gli studi di confronto tra tecnica robot-assisted ed open sono ancora in corso di validazione per cui non hanno ancora dato risultati definitivi. Il valore aggiunto dello studio, rispetto ad altri che confrontano le due tecniche, è dato dall’analisi dell’affinamento del tipo anastomosi e del tipo di filo di sutura utilizzati (dai dati già pubblicati infatti questi risultano essere determinanti nel miglioramento degli outcomes post-chirurgici). Dallo studio è emerso che, per quanto riguarda le caratteristiche cliniche, era presente una differente distribuzione del rischio ASA tra i due gruppi di pazienti: i pazienti con ASA II sono stati operati più frequentemente con tecnica robotica, mentre quelli con ASA IV con tecnica tradizionale (p=0,032). In merito alle variabili post-operatorie (come la mortalità postoperatoria, la durata della degenza post-operatoria, la necessità di eseguire un altro intervento in fase post-operatoria) queste hanno mostrato differenze tra la DCP robotica e la DCP open. Dal confronto sul numero di linfonodi asportati emerge che sono stati asportati in numero superiore nel sottogruppo di pazienti sottoposti a DCP open; infatti, seppur entrambi i sottogruppi soddisfino ampiamente i requisiti minimi definiti dalle linee guida dell’AJCC (American Joint Committee on Cancer) [61], questa differenza può essere spiegata dal fatto che prevalentemente vengono sottoposti a chirurgia robotica pazienti che hanno diagnosi di tumori periampollari o IPMN dove non è richiesta una linfadenectomia così estesa come nel caso dei PDAC, popolazione maggiormente rappresentativa dei pazienti sottoposti a DCP open. Per quanto riguarda la mortalità postoperatoria ,calcolata al fine di ridurre il bias legato alla differente distribuzione degli ASA nei due gruppi escludendo i pazienti con età> di 75 anni, ASA IV, IRC, cirrosi epatica ed in cui erano state eseguite resezioni vascolari durante l’intervento, è risultata essere diversa, seppur non in maniera significativa (p=0,33) nei due gruppi, infatti mentre nel sottogruppo di pazienti sottoposti a DCP open è dello 3.8% nel gruppo dei pazienti sottoposti a DCP robotica è del 1.4%. Questo dato evidenzia la sicurezza della tecnica mininvasiva robotica e può essere spiegato da minor tasso di fistole pancreatiche clinicamente rilevabili documentate nel gruppo robotico. L’incidenza dello sviluppo di fistola pancreatica, complicanza post-operatoria più temibile, è risultata infatti significativamente più frequente nei pazienti sottoposti a chirurgia open. La spiegazione di ciò risulta sicuramente influenzata dalla tecnica anastomotica; infatti dopo che è stata introdotta, all’interno di questa casistica, la tecnica mPJ nella chirurgia tradizionale, questa è stata eseguita in tutti i pazienti sottoposti a chirurgia robotica. Da ciò ne consegue che il gruppo dei pazienti sottoposti a chirurgia tradizionale risulti misto in termini di tecnica anastomotica, mentre il gruppo robotico risulta omogeneamente sottoposto a ricostruzione pancreatico-digiunale con tecnica mPJ. Tale dato supporta ulteriormente l’utilizzo dell’anastomosi mPJ con fili barbed ed incoraggia, quando possibile, la scelta della tecnica chirurgica mininvasiva. Il limite di questo studio è sicuramente rappresentato dalla natura retrospettiva, seppur su una coorte ampia di pazienti. I risultati finora ottenuti sono incoraggianti e confermano come un’adeguata selezione del paziente, un’appropriata scelta sul tipo di procedura ed una standardizzazione della tecnica chirurgica, risultino essere dei passaggi chiave per il miglioramento degli outcomes. In conclusione le “lezioni imparate” in un centro ad alto volume di resezioni pancreatiche e l’analisi di una grossa casistica hanno permesso di evidenziare come la standardizzazione della procedura chirurgica (sia robotica che open), della tecnica anastomotica e del tipo di sutura possa ridurre l’incidenza di molte complicanze, migliorando gli outcomes post-chirurgici e riducendo infine la degenza postoperatoria.