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Lo scompenso cardiaco è una patologia molto frequente nella popolazione anziana e rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale. La tesi tratta in particolare lo scompenso cardiaco acuto, sia la forma di nuova insorgenza sia quella cronica riacutizzata. Lo scompenso cardiaco cronico presenta infatti un decorso progressivo che alterna fasi di relativa stabilità clinica a fasi di peggioramento acuto. Tali riacutizzazioni sono eventi frequenti, responsabili di un numero rilevante di ricoveri ogni anno, destinati ad aumentare parallelamente alla crescente prevalenza della patologia, favorita soprattutto dal miglioramento della sopravvivenza nei pazienti affetti. L’inquadramento clinico, laboratoristico e strumentale dei pazienti con scompenso cardiaco acuto al momento dell’accesso in Pronto Soccorso è essenziale per formulare una diagnosi precoce e impostare un’adeguata strategia terapeutica, elementi determinanti per ottenere una prognosi favorevole.
La valutazione clinica consiste nell’identificazione del tipo di scompenso cardiaco in base alla presenza di segni e sintomi riconducibili a congestione, sistemica o polmonare, ipoperfusione o entrambe le condizioni. Pertanto si distinguono quattro profili clinici principali: warm-wet (paziente ben perfuso ma congesto), cold-wet (ipoperfuso e congesto), warm-dry (normoperfuso e non congesto) e cold-dry (ipoperfuso ma non congesto). Ciascun quadro richiede un trattamento personalizzato, orientato non solo al controllo dei sintomi, ma anche alla gestione della causa scatenante dell’episodio acuto, che consiste generalmente in una delle seguenti condizioni: sindrome coronarica acuta, emergenza ipertensiva, aritmie, cause meccaniche, embolia polmonare, infezioni, tamponamento cardiaco. Nella maggior parte dei casi il paziente presenta il fenotipo warm-wet, quindi manifesta dispnea, tachipnea, ortopnea, affaticamento, tosse, aumento ponderale, edemi declivi e crepitii all’auscultazione toracica.
La diagnosi clinica è supportata da indagini laboratoristiche, tra cui soprattutto il dosaggio dell’NT-proBNP, e indagini strumentali quali la radiografia del torace, l’elettrocardiogramma e l’ecografia, sia l’ecocardiografia sia l’ecografia polmonare.
L’ecocardiografia transtoracica serve a stimare la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), parametro cardine per la classificazione dello scompenso cardiaco in tre categorie: la forma a frazione di eiezione ridotta (HFrEF) con LVFE ≤ 40%, quella a frazione di eiezione moderatamente ridottta (HFmrEF) con LVFE 41-49% e quella con frazione di eiezione preservata (HFpEF), con LVFE ≥ 50%. Esistono anche altre classificazioni, quella basata sui sintomi (NYHA) e quella di tipo funzionale (ACC/AHA).
L’ecografia polmonare è utile per valutare la congestione polmonare, condizione in cui la ridotta aerazione del parenchima determina la comparsa di artefatti ecografici verticali, originati dalla linea pleurica e mobili con essa, che raggiungono il fondo del monitor: si tratta delle linee B. Affinchè esse siano considerate significative per edema polmonare cardiogeno, devono essere multiple e/o confluenti, bilaterali e distribuite in più zone toraciche. Al contempo, la valutazione ecografica della vena cava inferiore, in termini di diametro e collassabilità, consente di stimare in modo indiretto e non invasivo la pressione venosa centrale e quindi l’entità della congestione sistemica e il carico volemico del paziente. L’integrazione di questi dati ecografici, oltre alla valutazione clinica tradizionale, può contribuire alla personalizzazione del trattamento diuretico, modulandone intensità e durata, con l’obiettivo di ottenere una decongestione efficace senza indurre ipoperfusione, ipotensione o deterioramento della funzione renale.
Gli scopi di questa tesi sono stati i seguenti: analizzare le caratteristiche cliniche di una popolazione con accesso per scompenso cardiaco acuto presso l’Azienza Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP) e l’Ospedale Apuane NOA di Massa; valutare l’impatto dell’utilizzo sistematico dell’ecografia polmonare applicata con modalità standardizzata in più punti di osservazione e un follow-up a 30 giorni di pazienti con scompenso cardiaco subacuto, presso il setting di ricovero della UO di Medicina di Urgenza Universitaria della AOUP, confrontando la gestione clinica standard con la gestione ecoguidata, tramite randomizzazione dei pazienti in gruppo controllo e gruppo studio; valutare l’impatto dell’applicazione dell’ecografia polmonare applicata con modalità standardizzata nel setting del Pronto Soccorso dell’Ospedale Apuane di Massa, finalizzato alla gestione del paziente acuto e la scelta del setting di cura.
Lo studio ha coinvolto 110 pazienti con scompenso cardiaco acuto, arruolati presso due centri ospedalieri, con l’obiettivo di valutare l’impatto dell’ecografia polmonare seriata nella gestione della congestione, confrontando un approccio ecoguidato con la gestione standard. La popolazione era suddivisa in 80 pazienti provenienti dall’AOUP e 30 pazienti dall’Ospedale Apuane NOA di Massa, con caratteristiche omogenee per quanto riguarda sesso ed età media, quindi consentendo un confronto bilanciato. Tutti i pazienti arruolati nello studio dovevano rispettare i seguenti criteri di esclusione: età inferiore ai 18 anni oppure superiore ai 90, storia di patologie polmonari interstiziali come la fibrosi polmonare, storia di neoplasie polmonari, presenza di versamento pleurico moderato o severo, presenza di condizioni cliniche attive prevalenti sul quadro di scompenso cardiaco acuto, pazienti in regime di trattamento dialitico.
I pazienti arruolati presso l’AOUP sono stati randomizzati in maniera casuale, al momento dell'accesso in Pronto Soccorso, in uno dei due gruppi: gruppo controllo o gruppo studio. Nel primo gruppo la gestione clinico-terapeutica veniva effettuata in maniera abituale, senza l’utilizzo dell’ecografia toracica, sulla base delle attuali linee guida. Nel secondo gruppo, invece, l’ecografia toracica ha contribuito alla valutazione del grado di congestione, attraverso uno schema a otto zone, quattro per emitorace, di cui due anteriori e due laterali, ulteriormente suddivise in una superiore e una inferiore.
Presso l’Ospedale di Massa sono stati arruolati 30 pazienti nei quali l’ecografia polmonare è stata eseguita in Pronto Soccorso, con l’obiettivo di fornire un inquadramento diagnostico e valutare lo stato di congestione polmonare acuta. Questi pazienti sono stati rivalutati entro 12 ore dal primo esame ecografico, al fine di rivalutare lo stato di congestione del paziente e decidere l’appropriato setting di cura.
In tutti i pazienti dello studio il grado di congestione polmonare veniva quantificato dal LUS score, ovvero il numero totale di linee B identificate in ciascuna zona, attraverso l’esecuzione dell’ecografia polmonare con approccio trasversale, al fine di evitare l’interposizione delle coste (bat sign) che limiterebbe la visualizzazione della linea pleurica, come invece avviene nell’approccio longitudinale. E’ stata anche rilevata l’eventuale presenza di versamento pleurico. Durante la procedura è stato inoltre misurato il diametro massimo e minimo della vena cava inferiore, visualizzata attraverso la finestra sottocostale. Il calibro massimo è ottenuto in espirazione, quello minimo in inspirazione. Veniva calcolata quindi la percentuale di collassabilità, superiore o inferiore al 50%.
I pazienti analizzati erano caratterizzati da elevata fragilità, considerando l’età media di 81 anni e le numerose comorbidità, ad esempio ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale e diabete.
Presso la Medicina d’Urgenza Universitaria dell’AOUP l’applicazione del protocollo ecografico ha determinato una decongestione efficace, evidenziata dal calo statisticamente significativo dei valori di NT-proBNP, LUS score e diametro della vena cava inferiore, con stabilità della funzione renale nonostante dosi elevate di diuretico. Inoltre, confrontando i gruppi studio e controllo, i pazienti del gruppo studio hanno mostrato valori di NT-proBNP significativamente più bassi al momento della dimissione a domicilio e un minore ricorso al supporto ventilatorio subintensivo rispetto al gruppo controllo, suggerendo un potenziale beneficio legato all’impiego dell’ecografia polmonare nella pratica clinica.
Infine, anche nei pazienti seguiti presso l’Ospedale Apuane di Massa si è osservata una riduzione significativa del LUS score tra il momento dell’accesso in Pronto Soccorso e il controllo dopo 12 ore, a conferma dell’efficacia dell’approccio terapeutico adottato.
Tali risultati si inseriscono nel crescente corpo di evidenze a supporto dell’ecografia polmonare come strumento utile non solo a fini diagnostici, ma anche per orientare le decisioni terapeutiche nello scompenso cardiaco acuto.