• citologia
• ecografia
• microcarcinoma papillare
• nodulo tiroideo
• Tir4-Tir5

Riassunto
Introduzione
L’esame citologico su agoaspirato (Fine-Needle Agoaspiration Biopsy FNAB) è il gold standard per l’analisi dei noduli tiroidei. La classificazione citologica italiana si basa sull’utilizzo di un sistema a 6 classi, ad ognuna delle quali corrisponde un rischio differente di malignità. Anche l’ecografia del collo fornisce utili informazioni nella stratificazione del rischio mediante l’identificazione dei caratteri di malignità dei noduli tiroidei (l’ipoecogenicità, i margini irregolari e la presenza di microcalcificazioni) e lo studio dei linfonodi del collo. Le principali linee guida delle società di endocrinologia suggeriscono l’exeresi chirurgica per i noduli a citologia indeterminata con alto rischio di malignità (TIR3B), i noduli con forte sospetto di malignità (TIR4) e i noduli francamente maligni (TIR5); mentre i noduli indeterminati con basso rischio di malignità (TIR3A) vengono sottoposti a sorveglianza attiva. Ad oggi anche per i noduli TIR4-TIR5 con dimensioni inferiori a 1,3 cm è stata proposta la sorveglianza attiva in quanto la maggior parte di essi ha una prognosi favorevole. Tra i tumori della tiroide circa l’80-90% è rappresentato dal carcinoma papillare della tiroide. Tra le sue varianti la classica è la più frequente ed è associata ad un andamento clinico indolente, mentre tra le aggressive, la variante a cellule alte risulta essere la più frequente. Ad oggi né l’esame citologico su agoaspirato né l’ecografia del collo risultano utili nel discriminare le varianti aggressive da quelle indolenti. In un precedente lavoro abbiamo dimostrato come, all’ecografia, la coesistenza di un pattern ipoecogeno associato alla presenza di margini irregolari ma senza microcalcificazioni è indicativo della variante a cellule alte rispetto alla classica. Inoltre, abbiamo osservato come la presenza di linfociti nel materiale citologico su agoaspirato correli maggiormente con i carcinomi tiroidei più aggressivi in assenza di tiroidite linfocitaria e con AbTg e AbTPO indosabili.
Obiettivi dello studio
L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare il valore predittivo della presenza di linfociti nel materiale citologico e delle caratteristiche ecografiche di malignità nell’identificare le varianti del PTC con prognosi sfavorevole tra i carcinomi di dimensioni inferiori a 1,3 cm.
Materiali e metodi
In questo studio retrospettivo sono state analizzate le caratteristiche ecografiche e citologiche dei noduli tiroidei di 901 pazienti (919 noduli complessivi) risultati TIR4-TIR5 e sottoposti ad intervento chirurgico, presso l’Endocrinochirurgia dell’AOUP tra gennaio 2015 e dicembre 2018. Per ogni nodulo il dato citologico ed ecografico è stato correlato all’istologia e, ove disponibile, alla presenza di AbTg e AbTPO circolanti.
Risultati
Dei 919 noduli analizzati 24 (2,6%) erano benigni e 895 (97,4%) maligni. L’istotipo di più frequente riscontro era il PTC (93,2%) e di questi il 66,4% erano variante classica mentre le cellule alte rappresentavano il 13,5% del totale. Tra i noduli inferiori a 1,3 cm, la presenza di linfociti nel materiale citologico su FNAB è risultata più frequente nei PTC variante a cellule alte che nella classica (75/268 variante classica vs 24/54 variante a cellule alte, p=0,02). Tale differenza si perdeva nel sottogruppo dei pazienti che presentavano la tiroidite linfocitaria (15/28 cellule alte vs 53/104 variante classica p= 1,00) e/o la presenza di AbTg e AbTPO circolanti (10/17 variante cellule alte vs 33/62 variante classica p=0,90). La differenza permaneva significativa nei pazienti senza tiroidite linfocitaria (9/26 variante cellule alte vs 22/164 variante classica p= 0,02) e/o nei pazienti con Ab negativi (27/164 variante classica vs 13/30 variante a cellule alte p=0,002). Ecograficamente, tra i noduli di dimensioni <1,3 cm, la presenza di microcalcificazioni correlava maggiormente con la variante classica che con quella a cellule alte (84/161 variante classica vs 7/29 variante a cellule alte p=0,01). Anche la coesistenza delle microcalcificazioni e di un pattern ipoecogeno con margini regolari è risultata essere più tipica della variante classica rispetto a quella a cellule alte (30/161 variante classica vs 1/29 variante a cellule alte p=0,053). L’ipoecogenicità associata ai margini irregolari e all’assenza di microcalcificazioni è risultata più frequente nella variante a cellule alte che nella classica (27/161 variante classica vs 14/29 variante a cellule alte p=0,0004).
Discussione
Ad oggi l’associazione tra tiroidite e PTC è ancora dubbia. Non è inoltre chiaro se la presenza di tiroidite istologica si associ o meno a tumori tiroidei maggiormente aggressivi o caratterizzati da una prognosi peggiore. E complessivamente e in particolare tra i noduli <1,3 cm, i dati ottenuti confermano come la presenza di linfociti su FNAB sia associata maggiormente ai tumori aggressivi rispetto ai tumori indolenti e ciò potrebbe essere riconducibile a una maggiore risposta immunitaria dell’organismo verso gli antigeni maggiormente de-differenziati presenti nei tumori a prognosi peggiore. Ecograficamente la correlazione tra la presenza di microcalcificazioni e la variante classica del carcinoma papillare potrebbe essere riconducibile all’elevata presenza di strutture papillari e quindi di corpi psammomatosi, poco rappresentate invece nella variante a cellule alte. La coesistenza di margini irregolari con un pattern ipoecogeno in assenza di microcalcificazioni, riscontrata più frequentemente nella variante a cellule alte, potrebbe essere riconducibile ad una maggiore tendenza di questa variante ad invadere la capsula ed il parenchima tiroideo circostante. L’analisi dei linfociti su materiale citologico e delle caratteristiche ecografiche menzionate è quindi utile nel discriminare la variante classica, meno aggressiva, dalla variante a cellule alte, a prognosi peggiore, e pertanto aiutare il clinico nella scelta dell’intervento chirurgico più adeguato (tiroidectomia totale vs lobectomia) e tra i noduli inferiori a <1,3 cm quali possano essere sottoposti a sorveglianza attiva.