• aspirazioni
• disfagia
• Ecografia
• GERD
• PCI

INTRODUZIONE: I bambini con compromissione neurologica di varia eziologia, soprattutto i nati prematuri e i soggetti affetti da paralisi cerebrale infantile (PCI), possono presentare alterazioni della capacità deglutitoria, ed in generale della dinamica alimentare, che si manifestano clinicamente soprattutto con disfagia e reflusso gastroesofageo (GERD). Questa condizione complessa predispone a numerose complicanze, in primis a carico delle vie aeree, per le micro-inalazioni continue, manifeste o silenti, che aumentano il rischio di patologie acute e croniche. Possono insorgere inoltre complicanze nutrizionali, con conseguente deficit nell’accrescimento ponderale e dell’ulteriore sviluppo neurologico, ma anche aumento del dolore cronico e delle interazioni stressanti con i caregivers. Attualmente, la gestione di queste difficoltà alimentari prevede valutazioni cliniche multidisciplinari dell’alimentazione e prove empiriche, in assenza di misure standardizzate per la valutazione del rischio di aspirazione. Gli esami strumentali disponibili sono lo studio videofluroscopico della deglutizione (VFSS) e l’esame endoscopico a fibre ottiche della deglutizione (FEES), entrambi invasivi e costosi.
OBIETTIVI: Obiettivo nel nostro studio è stato quello di valutare l’ecografia polmonare (LUS) come strumento non invasivo, privo di radiazioni, di facile e rapida esecuzione, per la diagnosi di microinalazioni polmonari, all’interno di una coorte di bambini con compromissione neurologica di vario grado, a rischio per disturbi della deglutizione.
METODI: Il presente lavoro di tesi riporta i risultati preliminari dello studio LUNCH (Lung Ultrasound for early detection of silent and apparent aspiratioN in infants and young Children with cerebral palsy and other develomental disabilities: a new, fast, safe, cost-effective infant-friendly imaging tool to easily monitor feeding, improve outcomes and reduce morbidities), condotto dalla U.O. Neonatologia della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, dall’IRCCS Stella Maris e dal CNR di Pisa, e finanziato dal Ministero della Salute con Bando Ricerca Finalizzata 2018 – sezione Giovani Ricercatori. Abbiamo reclutato 100 bambini di età 0-6 anni con alterazioni neurologiche associate a sospetto o diagnosi confermata di GERD e/o disfagia. Al momento dell’arruolamento (T0) e dopo 6 mesi (T6) i pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione multidisciplinare neuropsichiatrica, pediatrica e logopedica. La valutazione ha previsto una visita neurologica completa inclusa l’applicazione delle scale HINE (Hammersmith Infant Neurological Examination) e GMFCS (Gross Motor Function Classification System); una consulenza pediatrica con anamnesi ed esame obiettivo prevalentemente incentrati sugli aspetti nutrizionali, auxologici e respiratori; un prelievo venoso per la valutazione dello stato infiammatorio e dello stato nutrizionale complessivo; una valutazione del dolore associato al pasto tramite la scala FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability). In entrambi i tempi di valutazione i pazienti sono stati sottoposti inoltre ad indagine ecografica prima (pre-LUS) e circa 15 minuti dopo (post-LUS) la somministrazione di un pasto abituale (ciascun paziente ha quindi così costituito il controllo di sé stesso). Il reperto ecografico è stato quantificato tramite sistema di scoring standardizzato e ha previsto anche il calcolo del DELTA LUS (differenza tra punteggio pre-LUS e punteggio post-LUS). Durante il semestre tra prima e seconda valutazione ai bambini e alle famiglie sono stati proposti interventi conservativi per il miglioramento della capacità deglutitoria: adozione di un sistema di postura per il sostegno del tronco e l’allineamento delle vie digestive, adeguamento delle consistenze dei cibi, adeguamento delle posate (forma e materiale del cucchiaio). Solo nei casi clinicamente più gravi a giudizio logopedico e pediatrico, è stata prescritta anche terapia farmacologica con alginati o inibitori di pompa protonica.
RISULTATI E DISCUSSIONE: I pazienti reclutati avevano al T0 età mediana di 27,6 mesi, e peso con mediana al 23° percentile. L’esame ecografico, eseguibile anche con apparecchiatura portatile in caso di visite domiciliari o con pazienti non collaboranti e difficilmente posturabili, è risultato ben tollerato dai bambini e ampiamente accettato quindi dalle famiglie. La variazione del punteggio ecografico, tra indagine pre-LUS e post-LUS è risultata statisticamente significativa, sia al tempo T0 che al tempo T6 (p-value<0,001). Il Delta-LUS significativo negativo, ovvero indicativo di una condizione polmonare peggiore dopo il pasto, è stato verificato nel 60% dei pazienti al tempo T0 e nel 63% al tempo T6 (variazione non significativa). Nella nostra casistica il punteggio LUS correla in maniera inversa con le scale HINE (p-value<0,005) e GMFCS (p-value<0,05), ovvero con il grado di disabilità neurologica motoria e di ipoposturalità. Abbiamo verificato anche una correlazione statisticamente significativa tra lo scoring ecografico e l’aumento degli indici infiammatori, in particolare la PCR (p-value<0,004), mentre ha un trend verso la significatività la correlazione tra il punteggio ecografico Post-LUS al tempo T0 e la diagnosi di infezioni respiratorie ricorrenti definita secondo i criteri della Consensus Conference 2020 (p-value<0,08) Nei pazienti con diagnosi clinica conclamata di GERD è risultata significativa anche l’associazione del punteggio Post-LUS al tempo T0 con la scala del dolore FLACC (p-value<0,009). Non sono state rilevate correlazioni con deviazioni dei parametri auxologici rispetto ai centili attesi per età e sesso: nella nostra popolazione, dunque, il grado di disfagia/GERD non era tale da compromettere l’accrescimento o gli aggiustamenti nutrizionali attuati dalle famiglie in termini di composizione del pasto sufficienti a compensare.
CONCLUSIONI: I risultati sostanzialmente sovrapponibili al T0 e al T6 suggeriscono che probabilmente 6 mesi sono un tempo non ancora sufficiente per verificare l’efficacia di interventi comportamentali volti alla ottimizzazione della deglutizione, quantomeno in popolazioni ad altissimo rischio come quella reclutata nel presente studio. Per quanto attiene alla ecografia toracica, i risultati ottenuti suggeriscono il suo possibile inserimento quale indagine sensibile, non invasiva e facilmente ripetibile, nella gestione diagnostico-terapeutica dei bambini con PCI, per la valutazione globale delle capacità alimentari. Dati precedenti del nostro gruppo di ricerca hanno già escluso la possibilità di impiego di questo approccio in neonati con perinatalità patologica (prematurità o sindrome da distress respiratorio), per la presenza di reperti di base confondenti. Nel presente studio, riconosciamo il limite dato dalla mancanza di un gruppo di controllo di bambini coetanei sani. Tuttavia, al netto di queste considerazioni, possiamo immaginare l’ecografia toracica, la cui curva di apprendimento è nota essere estremamente rapida, come uno strumento di completamento diagnostico sempre più diffuso nei prossimi anni, anche in ambito pediatrico. Idealmente, essa potrebbe entrare a far parte dello strumentario non solo dello specialista ospedaliero ma anche del pediatra di libera scelta, per la sua non invasività, la sicurezza, la versatilità, il costo relativamente basso e la possibilità di diagnosi real time e di follow up.