ETD

• citochine
• eosinofili
• infiammazione di tipo 2
• poliposi nasale

La rinosinusite cronica (CRS) è una patologia infiammatoria cronica della mucosa nasale e dei seni paranasali che è presente nel 12% circa della popolazione generale. Si distingue in una forma senza polipi nasali (CRSsNP) e una più frequente con poliposi (CRSwNP). In particolare la CRSwNP è caratterizzata da ostruzione/congestione nasale, secrezioni nasali anteriori o posteriori, ipo/anosmia e in alcuni casi algie/senso di pressione facciale. Tale sintomatologia può avere un impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti, interferendo sulla loro attività quotidiana, sul sonno, sulla produttività lavorativa e sul benessere psicofisico. Per tale motivo, è importante valutare, oltre i costi diretti dovuti all’impatto della patologia sul sistema economico sanitario, anche i costi indiretti. Inoltre, bisogna considerare che il paziente con CRSwNP spesso presenta comorbidità quali asma bronchiale, patologie allergiche, NERD (NSAID-Exacerbated Respiratory Disease), dermatite atopica, vasculiti (EGPA, Granulomatosi Eosinofila con Poliangioite) ed esofagite eosinofila (EoE), che possono contribuire all’aggravamento della CRSwNP. L’infiammazione di tipo 2 è alla base del meccanismo patogenetico della CRSwNP e delle sue comorbidità. In tale processo infiammatorio sono coinvolte sia cellule del sistema immunitario innato come le ILC2 (cellule linfoidi innate di tipo 2), che quelle del sistema adattativo come i linfociti T helper 2, citochine quali IL-13, IL-4 e IL-5, fondamentali per il reclutamento e l’attivazione di eosinofili e mastociti, e alcune allarmine incluse la TSLP (linfopoietina stromale timica), IL-25, IL-33. Le citochine di tipo 2 (IL-4, IL-5, IL-13) e alcune allarmine (TSLP) sono attualmente target di anticorpi monoclonali registrati come farmaci biologici per il trattamento di alcune patologie mediate dalla infiammazione di tipo 2, inclusa le forme gravi di CRswNP.
Obiettivo dello studio è quello di fenotipizzare ed endotipizzare i pazienti con CRSwNP di grado severo mediante approccio multidisciplinare (Immunoallergologico, otorinolaringoiatrico, pneumologico) al fine di individuare i pazienti con indicazione a terapia con farmaci biologici e scegliere l’anticorpo monoclonale indicato per il singolo paziente (personalized therapy), in particolare l’anticorpo monoclonale anti-IL5, Mepolizumab o quello anti-IL-13/IL-4, Dupilumab. Nel nostro studio abbiamo valutato l’efficacia e la sicurezza della terapia con Mepolizumab e con Dupilumab dopo 6 (T1) e 12 (T2) mesi dall’inizio della terapia, analizzando parametri clinici, strumentali e di laboratorio. In particolare, abbiamo studiato in-vitro la capacità di formare extracellular traps da parte dei neutrofili (NETs) e degli eosinofili (EETs), sia su sangue periferico che su secreto nasale.
Da Maggio 2022 ad Aprile 2025 abbiamo reclutato e seguito per 12 mesi presso l’Unità Operativa (UO) di Immunoallergologia Clinica dell'Università di Pisa (AOUP) 70 pazienti con diagnosi di CRSwNP di grado severo. La diagnosi è stata formulata presso UO ORL (AOUP) dove i pazienti sono stati sottoposti a work-up rinologico, con compilazione del questionario SNOT-22 e SNOT-12, lo sniffin test, per valutare il livello di percezione degli odori, ed endoscopia nasale, per valutare l’estensione delle neoformazioni polipoidi all’interno delle cavità nasali: Nasal Polyp Score (NPS). I pazienti sono stati sottoposti a valutazione immunoallergologica che includeva gli skin prick test (SPT) per i più comuni aeroallergeni e/o allergeni alimentari, prelievo di sangue venoso periferico per il dosaggio delle IgE totali e delle IgE specifiche (sIgE) per allergeni inalanti e/o alimentari, ed emocromo con formula leucocitaria per valutare la conta eosinofilica e neutrofilica. Abbiamo inoltre analizzato in-vitro la formazione spontanea di EETs e NETs mediante tecnica di immunofluorescenza. In caso di sintomi suggestivi di asma bronchiale, i pazienti sono stati sottoposti a valutazione pneumologica con prove di funzionalità respiratoria e, quando possibile, all’analisi del FeNO per valutare l’infiammazione eosinofilo-mediata delle vie aeree inferiori e superiori. La gravità dell'asma è stata classificata da step 1 a step 5, secondo le linee guida della Global Iniziative for Asthma (GINA). Il controllo della patologia respiratoria durante la terapia farmacologica è stato valutato mediante l’Asthma Control Test (ACT).
Sulla base dell’esito della fenotipizzazione ed endotipizzazione dei pazienti, 43 hanno avuto indicazione alla terapia con Dupilumab e 27 con Mepolizumab. Dall’analisi demografica e clinica dei pazienti emerge che in entrambi i sottogruppi la comorbidità prevalente è stata l’asma bronchiale (Dupilumab: 67%, Mepolizumab: 78%), seguita dall’atopia (Dupilumab: 65%, Mepolizumab: 52%) ed infine dalla NERD (Dupilumab: 26%, Mepolizumab: 30%).
Dall’analisi demografica e clinica dei due sottogruppi non sono emerse differenze statisticamente significative eccetto che per i valori degli eosinofili periferici che, come atteso, sono risultati maggiori nel sottogruppo Mepolizumab rispetto a quello Dupilumab (p= 0.017).
Dall’analisi dei parametri rino-sinusali, i due sottogruppi sono risultati sovrapponibili, ed è stata osservata una prevalenza di asma late-onset, con insorgenza dopo i 40 anni di età in entrambi i sottogruppi (Dupilumab: 62 %, Mepolizumab: 55%) e con prevalenza dello STEP 3-4 GINA (Dupilumab: 45 % Mepolizumab: 38%). Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due sottogruppi in termini di livelli di IgE totali e percentuali di NETs ed EETs a livello basale (T0). Dall’analisi dei parametri nasali e rino-sinusali, entrambi i farmaci biologici sono risultati efficaci e sicuri. Nessuno dei pazienti ha presentato reazioni avverse durante i 12 mesi di terapia. In particolare, il Dupilumab ha dimostrato un netto impatto positivo sulla poliposi nasale come dimostrato dalla riduzione statisticamente significativa del NPS sia al T1 (p<0.0001) che al T2 (p<0.0001). In parallelo, i risultati dei questionari SNOT-12 e SNOT-22 hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa già al T1 (p<0.0001 e p<0.0001, rispettivamente), confermata anche al T2 (p<0.0001 e p<0.0001, rispettivamente). Durante la terapia è stato riscontrato un miglioramento significativo dell’olfatto mediante sniffin’ test sia al T1 che al T2 (p=0.0034 e p<0.0001, rispettivamente). Come atteso, i livelli sierici di IgE totali sono diminuiti in modo statisticamente significativo a T1 e confermato a T2 (p= 0.0333 e p= 0.0014, rispettivamente).
Come osservato per il Dupilumab, anche il Mepolizumab ha dimostrato essere efficace sulla sintomatologia della CRSwNP e sulla riduzione delle neoformazioni poliposi. In particolare, è stata osservata una riduzione statisticamente significativa dei valori di NPS sia al T1 che al T2 (p=0.0100 e p=0.0025, rispettivamente), dello SNOT-12 (T1 p<0.0001 e T2 p<0.0001, rispettivamente) e dello SNOT-22 (T1 p<0.0001 e T2 p=0.0002, rispettivamente). Come osservato per il Dupilumab, anche nel sottogruppo Mepolizumab i pazienti hanno riportato miglioramento della percezione olfattiva anche se non così impattante come quello osservato nel sottogruppo Dupilumab. Il miglioramento dell’olfatto nei pazienti in trattamento con Mepolizumab si è osservato tardivamente con significatività statistica raggiunta solo al T2 (p=0.0427).
Dall’inizio della terapia con Dupilumab o Mepolizumab i valori di EETs e NETs sia su sangue periferico che su secreto nasale si sono ridotti in modo significativo. Infatti, su sangue periferico si è osservata una riduzione della % di EETs sia a T1 che a T2 (Dupilumab: T1 p=0.0074, T2 p=0.0099, Mepolizumab: T1 p=0.0071, T2 p=0.0092). Bisogna tener presente che nel sottogruppo in trattamento con Dupilumab non è stata osservata una riduzione degli eosinofili su sangue periferico che invece, come aspettato, è stata osservata nel sottogruppo Mepolizumab (T1 p<0.0001, T2 p<0.001), supportando l’effetto della down-regulazione dell’infiammazione di tipo 2 sulla attivazione eosinofilica indipendentemente dalla riduzione del numero delle cellule. L’effetto di riduzione della formazione di EETs da parte del Dupilumab e Mepolizumab è stato osservato anche su secreto nasale sia a T1 che T2 ( Dupilumab: T1 p=0.0067, T2 p=0.0001. Mepolizumab: T1 p=0.0007, T2 p=0.0002).
Poiché sia il Dupilumab che il Mepolizumab sono anticorpi monoclonali che hanno come target citochine dell’infiammazione di tipo 2, l’effetto osservato sugli eosinofili era comunque atteso. Non è stato invece dimostrato fino ad ora un possibile effetto di down-regolazione dell’attività neutrofilica da parte dei farmaci biologici target dell’infiammazione di tipo 2. I neutrofili, possono comunque essere coinvolti, anche se in minor misura, nell’infiammazione di tipo 2 dove è possibile che queste cellule interagiscano con eosinofili e/o mastociti. A supporto del possibile cross-talk tra eosinofili e neutrofili, i nostri dati hanno mostrato una riduzione della formazione dei NETs nel sottogruppo Dupilumab e Mepolizumab sia su sangue periferico che su secreto nasale. Infatti, nel sottogruppo Dupilumab i NETs si sono ridotti in modo statisticamente significativo su sangue periferico a T1 (p=0.0034) e T2 (p=0.0061). Lo stesso andamento è stato osservato su secreto nasale anche se i valori ottenuti sono risultati meno significativi di quelli riscontrati per l’EETosi (T1 p=0.0350, T2 p=0.025). A differenza del Dupilumab, il Mepolizumab ha determinato una riduzione dei NETs su sangue periferico solo al T2 (p=0.048) e su secreto nasale sia al T1 che al T2 (p=0.0152 e p=0.0371, rispettivamente).
In conclusione, i nostri dati hanno confermato in real-life l’efficacia clinica del Dupilumab e del Mepolizumab sulla CRSwNP grave. Unica differenza tra i due anticorpi monoclonali è stata osservata nel miglioramento della percezione degli odori, più marcata con il Dupilumab rispetto al Mepolizumab. Sulla base dei dati ottenuti in immunofluorescenza, è possibile identificare nei NETs ed EETs possibili biomarcatori utili nella endotipizzazione dei pazienti con CRswNP e nella risposta terapeutica. L’efficacia della target therapy nelle patologie mediante da infiammazione di tipo 2 dimostra in termini di EETs e NETs il possibile cross-talk tra eosinofili e neutrofili, cellule chiave rispettivamente nell’infiammazione di tipo 2 e di tipo 1, sottolineando come l’infiammazione di tipo 1 può contribuire ai processi coinvolti nelle patologie prevalentemente di tipo 2.