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L'insufficienza epatica acuta su cronica (Acute-on-chronic liver failure) è una sindrome clinica riconosciuta soltanto da una decina anni, caratterizzata da scompenso epatico che insorge su un fegato già compromesso dal punto di vista funzionale, disfunzione multiorgano e che è gravata da una elevata mortalità a breve termine. Un tempestivo riconoscimento della sindrome, dell'identificazione dei fattori scatenanti e del loro trattamento è fondamentale per il miglioramento del quadro clinico anche in vista del trapianto. Lo scopo di questo lavoro è inquadrare la sindrome, descriverne la fisiopatologia e le opzioni terapeutiche.