ETD

• anastomosi
• duplice strato
• esofagodigiunale
• esofagogastrica
• fili autobloccanti
• hand sewn
• robot

INTRODUCTION: The construction of esophagogastric and esophagojejunal anastomoses represents one of the most complex and critical steps in major gastroesophageal surgery, with a direct impact on postoperative outcomes, particularly in terms of leaks and strictures. Currently, most anastomoses are performed using mechanical staplers, which are widely adopted in clinical practice due to their reliability and the familiarity developed by surgeons over time, effectively replacing the traditional hand-sewn technique. However, in minimally invasive laparoscopic and robotic surgery, the use of stapling devices may require technical adjustments, such as enlargement of a trocar incision, effectively resulting in a mini-laparotomy to allow adequate insertion and maneuverability.
The advent of robotic-assisted surgery has expanded technical possibilities, enabling a renewed adoption of hand-sewn anastomoses through enhanced three-dimensional visualization, increased precision, and improved instrument articulation. In this context, the use of barbed sutures provides an additional advantage, facilitating the construction of fully manual anastomoses and ensuring a more uniform distribution of tension along the suture line.
The aim of this study is to evaluate the feasibility, safety, and clinical outcomes of a double-layer, robot-assisted hand-sewn technique using barbed sutures for esophagogastric and esophagojejunal anastomoses during robotic esophagogastric resections.
MATERIALS AND METHODS: Between July 2021 and November 2025, 28 patients underwent robotic esophagogastric resection at our institution: 10 underwent Ivor Lewis esophagogastrectomy and 18 total gastrectomy. All procedures were performed using the da Vinci Xi robotic platform at the Multidisciplinary Robotic Surgery Center of the University Hospital of Pisa.
Exclusion criteria for the robotic minimally invasive approach included locally advanced disease, prior open upper abdominal surgery, previous thoracotomy, or clinical conditions contraindicating minimally invasive surgery, including contraindications to pneumoperitoneum or pneumothorax.
Data were prospectively collected and retrospectively analyzed, including preoperative, intraoperative, and postoperative variables. Preoperative data included demographics, BMI, comorbidities (COPD, cardiac disease, diabetes), ASA score, presenting symptoms, Siewert classification (for the Ivor Lewis group), previous abdominal surgery, and neoadjuvant therapy.
Intraoperative variables included type of procedure, operative time, conversion to laparoscopic or open surgery, intraoperative complications, and associated procedures.
Postoperative outcomes included medical and surgical complications classified according to Clavien-Dindo, reoperation rate, 30- and 90-day mortality, length of hospital stay, and ICU stay. Anastomotic integrity was assessed by upper gastrointestinal contrast study on postoperative day five.
RESULTS: In all cases, esophagogastric or esophagojejunal anastomoses were performed using a double-layer robot-assisted hand-sewn technique with barbed sutures, with no conversions recorded.
Mean operative time was 403 ± 54 minutes for Ivor Lewis esophagogastrectomy and 346 ± 67 minutes for total gastrectomy.
In the Ivor Lewis group, an uneventful postoperative course was observed in 50% of patients. Three patients developed pulmonary and infectious complications, successfully managed with medical therapy. One anastomotic leak (10%) occurred and was treated conservatively without reoperation. Median ICU stay was 3 [1–7.5] days and median postoperative hospital stay was 14 [13.5–22.5] days. One patient died within 30 days due to respiratory sepsis and subsequent septic shock.
In the total gastrectomy group, no anastomotic leaks or strictures were observed. An uneventful postoperative course was reported in 83.3% of patients. Complications were limited and managed conservatively or with minimally invasive procedures. No reoperations or mortality at 30 and 90 days were recorded. Median ICU stay was 1 day and median postoperative hospital stay was 11 [9–14.5] days.
CONCLUSIONS: In our experience, double-layer robot-assisted hand-sewn anastomosis using barbed sutures is a safe, feasible, and reproducible technique in gastroesophageal surgery. The low rate of anastomotic complications suggests that this approach represents a valid alternative to mechanical stapling, with the advantage of enabling a fully robotic procedure without the need for auxiliary mini-laparotomies.
Despite the limited sample size and retrospective design, these findings support the use of this technique and provide a basis for future prospective studies on larger cohorts.

INTRODUZIONE: Il confezionamento dell’anastomosi esofagogastrica e esofagodigiunale rappresenta uno dei momenti più complessi e critici nella chirurgia gastroesofagea maggiore, con un impatto diretto sugli esiti postoperatori, in particolare in termini di leak e stenosi. La maggior parte delle anastomosi viene attualmente realizzata utilizzando le suturatrici meccaniche, strumenti largamente impiegati nella pratica clinica per la loro affidabilità e per la familiarità acquisita dai chirurghi nel tempo, soppiantando di fatto l’uso della tecnica tradizionale manuale che prevedeva l’uso di fili di sutura e la sutura diretta dei due monconi. Tuttavia, l’uso delle suturatrici meccaniche nel caso della chirurgia mini-invasiva laparoscopica o robotica necessita l’utilizzo di accorgimenti, come l’ampliamento dell’incisione di uno degli accessi dei trocar, rappresentando di fatto una minilaparotomia, per permettere l’inserimento e la manovrabilità della suturatrice meccanica per la realizzazione dell’anastomosi. L’introduzione della chirurgia robotica ha ampliato le possibilità tecniche, consentendo una maggiore diffusione delle anastomosi manuali (hand-sewn), grazie alla visione tridimensionale, alla maggiore precisione dei movimenti e all’articolazione degli strumenti robotici. In questo contesto, inoltre l’impiego di suture con fili autobloccanti rappresenta un ulteriore vantaggio che favorisce il confezionamento di anastomosi intestinali con tecnica totalmente manuale. Scopo del presente studio è valutare la fattibilità, la sicurezza e gli esiti clinici del confezionamento dell’anastomosi esofagogastrica e esofagodigiunale con tecnica manuale mediante una sutura in duplice strato con l’uso di fili autobloccanti durante resezioni esofago-gastriche robotiche.
MATERIALI E METODI: Tra luglio 2021 e novembre 2025, presso il nostro centro, sono stati sottoposti a intervengo di resezione esofago-gastrica robotica 28 pazienti, di cui 10 sono stati sottoposti a esofagogastrectomia secondo Ivor-Lewis e 18 a gastrectomia totale. Gli interventi robotici sono stati eseguiti tramite la piattaforma robotica “da Vinci Xi” presso il Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. I criteri di esclusione per l’approccio mininvasivo robotico sono stati rappresentati dalla presenza di malattia localmente avanzata, pregressa chirurgia addominale con tecnica open della loggia sovra-mesocolica o pregressa toracotomia, o condizioni cliniche generali incompatibili con chirurgia mininvasiva, incluse controindicazioni allo pneumoperitoneo o allo pneumotorace.
I dati, raccolti prospetticamente e analizzati retrospettivamente, includevano variabili preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie.
I dati preoperatori includevano caratteristiche demografiche e cliniche rilevanti per lo stato di salute e il rischio chirurgico dei pazienti. In particolare, sono stati valutati età, sesso, indice di massa corporea (BMI), comorbidità (BPCO, cardiopatie e diabete), American Society of Anesthesiologists score (ASA score), sintomi al momento del ricovero (disfagia, epigastralgia, dispepsia, melena, ematemesi), la sede di lesione per la classificazione di Siewert nel gruppo di pazienti sottoposti a resezione esofagogastrica sec. Ivor-Lewis, pregressi interventi chirurgici addominali ed eventuale trattamento con chemioterapia neoadiuvante.
I dati intraoperatori riguardavano la procedura chirurgica eseguita (differenziata in esofagogastrectomia secondo Ivor-Lewis e gastrectomia totale), il tempo operatorio, eventuale conversione a tecnica laparoscopica o chirurgia open, il verificarsi di complicanze intraoperatorie e la presenza di procedure associate.
I dati postoperatori comprendevano le complicanze insorte durante la degenza, distinte in mediche e chirurgiche, classificate secondo la classificazione di Clavien-Dindo. Sono stati inoltre registrati l’eventuale re-intervento, la mortalità a 30 e 90 giorni dall’intervento, la durata totale del ricovero ospedaliero e il tempo di degenza in terapia intensiva. L’integrità dell’anastomosi è stata valutata mediante esecuzione di Rx transito superiore, effettuata mediamente in quinta giornata postoperatoria.
RISULTATI: In tutti i casi l’anastomosi esofago-gastrica o esofago-digiunale è stata confezionata mediante tecnica manuale robotica hand-sewn a duplice strato con fili autobloccanti. Non è stato registrato nessun caso di conversione. Il tempo operatorio medio è stato di 403 ± 54 minuti per l’esofagogastrectomia secondo Ivor Lewis e di 346 ± 67 minuti per la gastrectomia totale.
Il decorso è risultato regolare in 5/10 pazienti (50%). Tre pazienti hanno presentato problematiche polmonari e infettive risoltosi con terapia medica. Nel gruppo sottoposto a esofagogastrectomia secondo Ivor-Lewis, si è osservato un leak anastomotico nel 10% dei pazienti (1/10), guarito con trattamento conservativo senza necessità di reintervento. Non si è verificato nessun caso di reintervento chirurgico. La degenza mediana in terapia intensiva è stata di 3 [1-7.5] giorni mentre la degenza mediana postoperatoria è stata di 14 [13.5-22.5] giorni. Si è verificato il decesso entro 30 giorni dall’intervento di un paziente per sepsi di origine respiratoria e successivo shock settico.
Nel gruppo sottoposto a gastrectomia totale, non sono stati osservati leak né stenosi anastomotiche. Il decorso è risultato regolare in 15/18 pazienti (83.3%). Un paziente ha presentato problematiche cardiologiche risolto con terapia medica. Due paziente hanno presentato problematiche di tipo chirurgico: in un caso si è verificata una portata biliare del drenaggio addominale associata a distensione duodenale e dell’ansa del piede della Roux trattato con posizionamento di un colecistostomico a scopo detensivo con successivo risoluzione del quadro; un altro paziente ha sviluppato una raccolta addominale adiacente al profilo anteriore del pancreas per la quale è stata eseguita embolizzazione superselettiva profilattica di un ramo arterioso dall’arteria epatica comune verso il corpo del panceras. Non si è verificato nessun caso di reintervento chirurgico. La degenza mediana in terapia intensiva è stata di 1 [1-1] giorno mentre la degenza mediana postoperatoria è stata di 11 [9-14.5] giorni. Non si è verificato nessun caso di mortalità a 30 e 90 giorni dall’intervento chirurgico.
CONCLUSIONI: Nella nostra esperienza, l’anastomosi robotica hand-sewn a duplice strato con fili autobloccanti si è dimostrata una tecnica sicura, fattibile e riproducibile nella chirurgia gastroesofagea. I risultati osservati, caratterizzati da bassi tassi di complicanze anastomotiche, suggeriscono che tale tecnica sia una valida alternativa all’uso delle suturatrici meccaniche con i vantaggi di poter eseguire l’intervento che tecnica completamente robotica senza la necessità di minilaparotomie di servizio per il confezionamento dell’anastomosi. Pur considerando la limitata numerosità del campione e la natura retrospettiva dello studio, tali dati supportano l’utilizzo di questa metodica e pongono le basi per ulteriori studi prospettici su casistiche più ampie.