• 131I
• DTC
• rhTSH

La sospensione della terapia con levotiroxina (LT4) è utilizzata per aumentare la concentrazione sierica del TSH al fine di stimolare la captazione di iodio radioattivo (131I) nell’ablazione del residuo tiroideo dopo tiroidectomia e nel trattamento di pazienti affetti da carcinoma differenziato della tiroide (DTC). L’ipotiroidismo indotto dalla sospensione della terapia sostitutiva raggiunge, tuttavia, la soglia dell’evidenza clinica con compromissione della qualità della vita del paziente e della sua capacità di lavorare.
La somministrazione di TSH umano ricombinante (rhTSH) offre un’alternativa alla strategia dell’ipotiroidismo da sospensione. Studi multicentrici hanno dimostrato che la somministrazione di rhTSH stimola l'assorbimento di 131I e la produzione di Tireoglobulina (Tg) da parte delle cellule follicolari tiroidee sia sane che cancerose differenziate e consente così di rilevare la presenza di un eventuale residuo tiroideo post-chirurgico e/o di lesioni locali e/o metastatiche di DTC. L’uso di rhTSH è ben tollerato, mantiene la propria efficacia senza indurre una reazione anticorpale ed è scevro da conseguenze cliniche indesiderate o inattese, consentendo perciò di evitare le conseguenze negative dell’ipotiroidismo, nei pazienti affetti da DTC tiroidectomizzati e in terapia ormonale sostitutiva. Questi risultati hanno portato all'approvazione dell’uso dell’rhTSH sia nel monitoraggio di DTC sia nella terapia radioablativa del residuo tiroideo. È ancora in studio il suo possibile impiego nel trattamento del DTC metastatico. Attualmente, l’rhTSH è approvato anche per la preparazione al trattamento radiometabolico di lesioni metastatiche ma solo quando l’ipotiroidismo potrebbe nuocere severamente al paziente (i.e., uso compassionevole). In effetti, ad oggi mancano studi conclusivi che dimostrino una parità di efficacia dei due metodi di preparazione alla terapia radiometabolica, ovvero ipotiroidismo e rhTSH, in soggetti metastatici.
Scopo dello studio: Scopo dello studio è stato quello di confrontare l’efficacia della terapia radiometabolica con 131I e l’andamento clinico della malattia in pazienti con DTC metastatico preparati con sospensione della terapia con LT4 (ipotiroidei primari iatrogeni) o con somministrazione di rhTSH (eutiroidei iatrogeni).
Pazienti e metodi: i pazienti oggetto dello studio sono stati selezionati in una casistica retrospettiva ventennale di 203 casi documentati di DTC trattati con tiroidectomia totale in uno o due tempi e radioablazione, seguiti presso l’Unità Operativa di Endocrinologia del Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università di Pisa. La casistica presentata in questo studio è costituita da 77 pazienti selezionati in base ai seguenti criteri di inclusione: i) almeno un’evidenza positiva STC (scintigrafia totale corporea) per metastasi linfonodali o a distanza; ii) stimolazione della captazione di 131I costante per ogni intervento considerato, ovvero sempre in ipotiroidismo da sospensione (gruppo IPO) o con somministrazione di tireotropina ricombinante (gruppo rhTSH).
Con interesse all’omogeneità campionaria, il follow up dei pazienti tramite valutazione clinica, strumentale e biochimica si è esteso fino a un massimo di quattro somministrazioni di 131I. L’esito al momento dell’ultima dose considerata è stato assunto come criterio valutativo per determinare l’esistenza o meno di differenze tra soggetti IPO (n=34) e soggetti rhTSH (n=43) in termini di andamento della malattia metastatica. In particolare, i pazienti sono stati considerati: i) in persistenza strutturale (PS), se positivi all’evidenza strumentale (ecografia del collo, STC post - 131I, TC o RM) di foci residui di malattia; ii) in persistenza biochimica (PB), se negativi agli esami strumentali ma con valori di Tg sierica dosabili in corso di terapia sostitutiva e/o dopo stimolo con rhTSH o in presenza di valori di anticorpi anti-Tg (AbTg) > 30 U/mL; iii) in remissione clinica (RC) se non assegnabili ai gruppi precedenti.
La popolazione campionaria è stata disaggregata in sottogruppi distinti in relazione a sesso, età al momento della diagnosi, chirurgia, linfadenectomia, estensione della linfadenectomia, istologia, variante istologica aggressiva, stadio AJCC (post-ablazione), STC post-ablazione, tipo di metastasi alla STC (Scintigrafia Totale Corporea) post-ablazione, classe di rischio ATA (post-ablazione), durata del follow-up, dose totale di 131I somministrata (mCi) e ultima STC post-dose terapeutica al fine di determinarne l’appartenenza al medesimo universo della popolazione, attraverso l’impiego della statistica non parametrica del Chi-quadrato di Pearson e le relative tavole di contingenza, ottenendo l’evidenza statistica di una omogeneità campionaria, per tutti gli aspetti considerati, tale da legittimare il confronto statistico fra i gruppi IPO e rhTSH.
Risultati: Come atteso dall’accurata selezione dei pazienti, i dati demografici, clinici e anatomopatologici erano simili nei due gruppi (IPO e rhTSH). E’ stata evidenziata una differenza statisticamente significativa alla SCT post ablazione, in particolare il gruppo rhTSH mostrava una maggiore prevalenza di metastasi al momento dell’ablazione del residuo tiroideo, rispetto al gruppo IPO (31/43 [72%] vs 15/34 [56%], p=0.01). Ciò nonostante, la dose cumulativa di 131I somministrata non era diversa nei due gruppi. Al momento dell’ultima SCT considerata 24/34 (71%) pazienti del gruppo IPO e 34/43 (79%) pazienti del gruppo rhTSH presentavano captazione patologica (metastasi linfonodali e/o a distanza). In particolare, 10/24 (42%) pazienti del gruppo IPO e 13/34 (39%) pazienti del gruppo rhTSH presentavano metastasi linfonodali e 14/24 (58%) e 21/34 (61%) pazienti del gruppo IPO e rhTSH rispettivamente presentavano metastasi a distanza. Dopo 4 anni di follow-up non si evidenziavano differenze statisticamente significative nell’andamento della malattia metastatica tiroidea nei due gruppi. 1/34 (3%) pazienti del gruppo IPO e 1/43 (2%) pazienti del gruppo rhTSH mostravano una remissione clinica. In 9/34 (26%) pazienti del gruppo IPO e 8/43 (19%) pazienti del gruppo rhTSH si evidenziava una persistenza biochimica di malattia, in 24/34 (71%) pazienti del gruppo IPO e in 34/43 (79%) pazienti del gruppo rhTSH si confermava la persistenza di malattia strutturale, senza differenze statisticamente significative tra i due gruppi.
Conclusioni: l’andamento della malattia metastatica tiroidea nei due gruppi selezionati di pazienti preparati alla terapia radiometabolica mediante sospensione di levotiroxina (gruppo IPO) o somministrazione di rhTSH (gruppo rhTSH) era simile. Questo risultato sottolinea che il tipo di preparazione non modifica l’effetto della terapia radiometabolica con 131I nei pazienti con malattia metastatica.