• errore
• errors
• guidelines
• linee guida
• questionario di segnalazione
• reporting questionnaire
• safety
• sicurezza

Riassunto
Obiettivo: identificazione e valutazione degli incidenti e degli errori relativi alla sicurezza in Anestesia Veterinaria mediante un sistema che permetta l’analisi dei dati e l’individuazione di soluzioni atte a migliorare il livello di sicurezza anestesiologica del paziente.
Materiali e metodi: è stato somministrato un questionario di segnalazione degli incidenti relativi alla sicurezza in Anestesia Veterinaria compilato dal team di Anestesia dell’ODV “Mario Modenato”, comprendente sia Medici Veterinari che studenti interni afferenti a tale servizio, a partire dal 23 dicembre 2019.
Risultati: durante il periodo dello studio (71 giorni) sono state fatte 139 segnalazioni di cui 66 su 139 riguardano gli incidenti avvenuti mentre in 73 su 139 segnalazioni non si sono verificati incidenti. Sono stati segnalati mediamente 6,97 incidenti al mese e la gravità complessiva degli incidenti relativi alla sicurezza anestesiologica maggiormente riportata è risultata insignificante nel 68,25% dei casi. La gravità dell’incidente sull’outcome del paziente si è rivelata essere insignificante nel 68,25% dei casi, minore nel 19,05% dei casi, moderata nell’11,11% dei casi, maggiore nell’1,59% dei casi mentre non si sono verificati incidenti con gravità catastrofica. I fattori relativi alla categoria “incarichi e tecnologia” sono stati maggiormente segnalati (n=81). All’interno della categoria “incarichi e tecnologia” il fattore contributivo all’incidente maggiormente verificatosi è stato il controllo dell’attrezzatura (n=21, 26,25%) con una gravità che è risultata: insignificante (n=13) nel 61,90% dei casi, minore (n=5) nel 23,81% dei casi e moderata (n=3) nel 14,29% dei casi.
Conclusioni: il questionario di segnalazione degli incidenti relativi alla sicurezza anestesiologica è risultato uno strumento semplice da utilizzare e ampiamente usufruibile. Tale questionario permette di identificare la tipologia di incidenti che più frequentemente possono verificarsi nel periodo perioperatorio e di focalizzare le risorse sia tecniche che umane sulla causa principale che ha generato l’incidente.

Abstract
Objective: identification and evaluation of incidents and errors relating to safety in Veterinary Anaesthesia through a system that allows the analysis of data and the identification of solution to improve the patient’s level of anesthesiological safety.
Material and methods: a questionnaire for reporting incidents relating to safety in Veterinary Anaesthesia was administred, compiled by the Anaesthesia team of the Veterinary Teaching Hospital “Mario Modenato”, including both clinicians and internal student related to this service, starting from December 23, 2019.
Results: during in this study period (71 days) 139 reports were made: 66 of 139 reports are related to safety incident while in 73 of 139 reports no safety incident occurred. An average of 6.97 safety incident were reported per month and the overall severity of safety incidents most reported was insignificant in 68.25% of cases. The severity of the incident on the patient’s outcome was insignificant in 68.25% of cases, minor in 19.05% of cases, moderate in 11.11% of cases, greater in 1.59% of cases. There were no incidents with catastrophic severity. The factors relate to the category “task and technology” were most reported (n=81). Within the “task and technology” category, the most reported contributing factor was the equipment check (n=21, 26.25%) with a severity that turned out: insignificant (n=13) in 61.90% of cases, minor (n=5) in 23.81% of cases and moderate (n=3) in 14.29% of cases.
Conclusion: the questionnaire for reporting safety incidents turned out to be a simple and widely usable tool. The questionnaire allows to identify the type of incidents that can most frequently occur in the perioperative period and to focus both technical and human resources on the main cause that generated the safety incident.