• cancro
• chemioterapia
• chirurgia
• neoadiuvante
• pancreas

INTRODUZIONE Al momento della diagnosi il carcinoma duttale del pancreas è definito "resecabile" solo nel 20% dei pazienti. Approssimativamente, nel 30-40% dei pazienti la chirurgia non viene eseguita a causa della estensione locale del tumore, in assenza di metastasi a distanza. Questi pazienti potrebbero ancora essere presi in considerazione per un intervento chirurgico resettivo pancreatico, nel caso in cui siano responsivi ad una chemioterapia/chemioradioterapia neoadiuvante. In questo lavoro riportiamo i risultati preliminari di uno studio prospettico di fase II, che coniuga una polichemioterapia neoadiuvante ad alte dosi con chirurgia resettiva pancreatica aggressiva.
METODI Tutti i pazienti arruolati nello studio sono stati selezionati da un gruppo di lavoro multidisciplinare, composto da chirurghi, oncologi e radiologi. I criteri di inclusione sono: carcinoma del pancreas localmente avanzato con sospetto coinvolgimento arterioso (T4; stadio III "primary unresectable") e casi selezionati di T3, ECOG Performance Status 0-1, età 18-75 anni. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un protocollo chemioterapico di fase II, che impiega il regime "FOLFIRINOX modificato". La risposta tumorale alla chemioterapia neoadiuvante è stata valutata in accordo con i criteri RECIST mediante acquisizione TC, confrontando lo stato pre-neoadiuvante con i dati di imaging ottenuti ogni 4 settimane. L'opportunità di aggiungere un trattamento locale, sia esso chirurgico o radioterapico, è stata valutata da gruppo di lavoro multidisciplinare dopo ogni controllo radiologico mediante TC.
RISULTATI Tra il Maggio 2008 ed il Settembre 2013, 49 pazienti sono stati arruolati nello studio. L'età media era di 59 anni (range 34-75). Tutti pazienti erano affetti da un carcinoma del pancreas localmente avanzato. 19 pazienti hanno dimostrato una riduzione dimensionale del tumore primitivo, 12 una malattia stabile e 13 progressione della malattia. Mentre 5 pazienti sono in attesa di una decisione finale, 31 dei 49 pazienti sono stati candidati ad intervento chirurgico (63.2%). 27/31 pazienti risultavano cT4 (87%). In 25/31 pazienti è stato possibile eseguire una resezione pancreatica con intento curativo (80.6%), di cui 5 pazienti sono stati sottoposti a duodenocefalopancreasectomia, 19 a pancreasectomia totale ed un paziente a pancreasectomia sinistra. Una resezione allargata multiviscerale è stata necessaria in 8 pazienti. I vasi arteriosi resecati sono stati: tripode celiaco con/senza arteria epatica (n= 9/25 casi; 36%), arteria mesenterica superiore (n= 12/25 casi; 48%); la resezione simultanea sia del tripode/arteria epatica che dell'arteria mesenterica superiore è stata eseguita in 4 pazienti (16%). Il tempo operatorio medio è stato di 561 minuti (range 360-780). La mortalità perioperatoria è stata del 3.2% (1/31), la morbilità chirurgica è stata del 22.5% e quella medica del 51.6%. La durata media della degenza è stata di 19.2 giorni. Il 100% degli interventi è risultato una resezione R0. Il numero medio di linfonodi asportati è risultato di 74 (range 22-123) ed il numero medio di metastasi linfonodali è risultato di 2.8. L'infiltrazione vascolare è stata confermata, indipendentemente dal tipo di vaso, nel 35.4%, quella dell'arteria mesenterica superiore solo nel 16.6% dei casi e quella del tripode/arteria epatica, complessivamente, nel 33.3% dei casi. La sopravvivenza mediana dei pazienti resecati risulta di 20.3 mesi dalla diagnosi.

CONCLUSIONI L'analisi ad interim conferma l'attività del protocollo chemioterapico "FOLFIRINOX modificato" nel carcinoma del pancreas localmente avanzato, che permette di eseguire resezioni pancreatiche estese in una percentuale rilevante di pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas in stadio III con risultati comparabili a quelli ottenuti nei pazienti affetti da malattia "primary resectable". Ulteriori dati da coorti di pazienti di maggiori dimensioni sono auspicabili prima di giungere a conclusioni definitive.