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L’ictus cerebrale rappresenta nella maggior parte dei paesi la principale causa di disabilità permanente nell’adulto e la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie. L’ictus ischemico è il principale sottotipo di ictus in quanto rappresenta circa l’80% dei casi, mentre l’emorragia intraparenchimale e l’emorragia subaracnoidea rendono conto rispettivamente del 15% e del 5% di essi. L’ictus ischemico può essere causato da aterosclerosi arteriosa, da embolia di origine cardiaca, da malattia dei piccoli vasi, da altre cause determinate fra cui la dissezione arteriosa è la più frequente e da cause indeterminate fra cui l’ictus criptogenetico. Nel corso degli anni è stata osservata una riduzione della frequenza delle cause aterosclerotiche mentre è aumentata quella delle cardioemboliche. Queste ultime quindi assumono particolare importanza anche perché determinano deficit particolarmente gravi e perché se correttamente riconosciute possono trarre beneficio da terapie appropriate. Con questo presupposto Hart et al., nel 2014 hanno introdotto il termine ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) per indicare gli ictus embolici senza una causa determinata e per i quali è necessario un più approfondito work-up diagnostico allo scopo di definirne l’eziologia. Negli anni più recenti sono emersi dati a favore del fatto che una quota di ESUS possa avere una origine cardioembolica, specie come conseguenza di una fibrillazione atriale silente.
Lo scopo di questo studio è stato di identificare un profilo di rischio per fibrillazione atriale in pazienti con ESUS attraverso l’applicazione di un dispositivo elettrocardiografico dinamico durante la fase acuta dell’ictus.
Di un totale di 143 pazienti consecutivi con ictus ischemico ricoverati dal 1 agosto 2019 al 31 gennaio 2020 presso la Stroke Unit dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, 29 sono stati arruolati in quanto diagnosticati come ESUS in base ai criteri di Hart. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a registrazione elettrocardiografica dinamica con dispositivo Holter ECG SRA+V2 o Faros 360 con cavo a 3 elettrodi, seguita da analisi automatica del tracciato con algoritmo SRAclinic® di Apoplex Medical technologies GmbH e successiva convalida cardiologica esperta. Tale algoritmo ha identificato presenza di fibrillazione atriale in 5/29 (17.2%) casi, aumentato rischio di fibrillazione atriale in 6/29 (20.7%) casi e ridotto rischio di fibrillazione atriale in 18/29 (62.1%) casi. In nessun caso il tracciato è risultato non valutabile. Dei 5 casi individuati dall’algoritmo con presenza di fibrillazione atriale, la valutazione esperta ne ha confermati come tali 3. È stata inoltre riscontrata una associazione tra dilatazione atriale sinistra e fibrillazione atriale e tra sindrome totale del circolo anteriore (TACS) e presenza di fibrillazione atriale.
Dalla interpretazione dei risultati emerge che il dispositivo di monitoraggio elettrocardiografico utilizzato ha permesso di ottenere la diagnosi di fibrillazione atriale nel 10.3% dei pazienti con ESUS. Pertanto, è stato possibile attribuire una eziopatogenesi cardioembolica dovuta a fibrillazione atriale non valvolare a tre pazienti che altrimenti avrebbero mantenuto una diagnosi indeterminata (ESUS). Tuttavia, sono stati riscontrati due falsi positivi fra i cinque casi in cui è stata documentata presenza di fibrillazione atriale e questo reperto può essere riconducibile alla elevata sensibilità dell’algoritmo utilizzato. Questo ha permesso inoltre di individuare correttamente cinque pazienti ad aumentato rischio di fibrillazione atriale rilevando la presenza di alterazioni del ritmo indicative di anomalia elettrica atriale. La casistica esaminata globalmente ha mostrato all’ ecocardiogramma la presenza di dilatazione dell’atrio sinistro senza fibrillazione atriale nel 48.2% dei pazienti con ESUS suggerendo l’importanza patogenetica della presenza di un substrato atriale anomalo. A supporto di quanto sopra c’è l’emergente evidenza che la presenza di anomalie tissutali dell’atrio sinistro siano la reale causa dell’evento tromboembolico piuttosto che la fibrillazione atriale di per sé che invece potrebbe rappresentare un biomarcatore della patologia atriale sottostante. Nella casistica esaminata inoltre il 41,3% dei pazienti con ESUS non presentava fibrillazione atriale né dilatazione atriale all’ecocardiogramma suggerendo altri possibili meccanismi eziopatogenetici dell’ESUS. Un vantaggioso riscontro è stato che la modalità di registrazione impiegata in questo studio ha costituito un primo filtro diagnostico utile a selezionare meglio fin dalla fase acuta dell’ictus i casi da candidare a registrazioni più prolungate eventualmente impiegando dispositivi impiantabili più accurati ma anche più costosi ed invasivi.
In conclusione, è opportuno un impegno crescente sia sul versante della ricerca che dell’accuratezza diagnostica riguardo all’ictus embolico da causa non determinata rivolto soprattutto all’identificazione di una sua possibile natura cardioembolica sia che essa possa essere sottesa dalla fibrillazione atriale silente che da una isolata o concomitante presenza di cardiopatia atriale. Infatti, ulteriori future conoscenze in questo ambito potranno modificare in modo sostanziale l’approccio diagnostico e terapeutico nei confronti di questa elevata quota di pazienti che sono ad alto rischio di ictus a prognosi particolarmente infausta in termini di disabilità residua e di numero di recidive.