• carcinoma tiroideo
• inibitori multikinasici
• multikinase inhibitors
• targeted therapy
• terapia target
• thyroid carcinoma

Introduzione
Il carcinoma tiroideo differenziato (DTC) ha generalmente un'ottima prognosi dopo l’intervento chirurgico e il trattamento con radioiodio, con un tasso di sopravvivenza fino al 96.4% a 35 anni. Tuttavia, una piccola percentuale di pazienti con DTC (5-10%) sviluppa una malattia metastatica, con un tasso di sopravvivenza a 10 anni del 50%. La prognosi peggiora ulteriormente quando la malattia metastatica diventa refrattaria alla terapia con radioiodio. Sebbene la maggior parte dei tumori metastatici refrattari al radioiodio (RAIR-TC) progredisca lentamente, un sottogruppo di pazienti sperimenta una progressione rapida della malattia. Per questi pazienti, la principale sfida del clinico è identificare le caratteristiche ideali e il momento giusto per iniziare la terapia sistemica con inibitori multichinasici (MKI).

Obiettivi
Il primo obiettivo dello studio era identificare eventuali fattori epidemiologici, clinici e patologici nei pazienti con RAIR-TC che potessero prevedere la necessità di una terapia sistemica con MKI. In particolare, questo studio mirava a valutare se esistano fattori prognostici per la progressione della malattia, sia alla diagnosi iniziale sia durante il follow-up, in particolare al momento della diagnosi di refrattarietà al radioiodio, che possano predire la necessità di iniziare il trattamento con MKI.
Il secondo obiettivo era identificare il profilo molecolare del RAIR-TC indirizzato alla terapia sistemica con MKI e valutare se potesse essere associato a risposte differenti ai MKI.

Pazienti e metodi
Per la prima parte dello studio, sono stati valutati i dati clinici di 279 pazienti con RAIR-TC. Per la seconda parte, sono stati selezionati 49 di questi casi, trattati chirurgicamente e seguiti presso l’Ospedale Universitario di Pisa, che hanno ricevuto lenvatinib come terapia di prima linea. Gli acidi nucleici sono stati estratti da tessuti fissati in formalina e inclusi in paraffina, quindi analizzati utilizzando l'approccio di Next Generation Sequencing. Le mutazioni del promotore di TERT sono state valutate tramite PCR digitale. La risposta al lenvatinib è stata valutata mediante TC secondo i criteri RECIST.

Risultati
Parte 1. 99 pazienti hanno ricevuto l'indicazione alla terapia con MKI (Gruppo A), mentre 180 sono rimasti sotto sorveglianza attiva (Gruppo B). Il Gruppo A presentava una maggiore dimensione tumorale, istotipo più aggressivo, estensione extratiroidea macroscopica più frequente, metastasi a distanza, stadio AJCC avanzato e un rischio ATA più elevato di recidiva. Dopo la diagnosi di refrattarietà al radioiodio (RAIR), il 93.9% del Gruppo A ha avuto una progressione della malattia (PD) dopo la quale è stata avviata la terapia con MKI. Il restante 6.1% aveva una malattia così avanzata al momento della diagnosi di RAIR che la terapia con MKI è stata iniziata immediatamente. Tra i pazienti del Gruppo B, il 42.7% ha avuto una PD, ma la maggior parte ha subito trattamenti locali. Il tempo medio dalla diagnosi di RAIR alla prima PD era più breve nel Gruppo A, e la presenza di PD entro 25 mesi dalla diagnosi di RAIR era associata alla decisione di iniziare la terapia con MKI.
Parte 2. Alterazioni molecolari, una o più di una, sono state rilevate nella maggior parte dei casi (n=39/49; 79.6%), mentre nei restanti 10/49 (20.4%) pazienti non sono state identificate mutazioni note secondo il nostro pannello personalizzato. Tra tutti i pazienti, 10/49 (20.4%) presentavano una singola mutazione driver: BRAF (n=3; 6.1%), RAS (n=6; 12.2%) e riarrangiamento RET/PTC (n=1; 2%). In 22/49 (44.9%) casi, una mutazione driver coesisteva con una mutazione aggiuntiva (TERT o TP53). Sette casi (14.3%) erano negativi per mutazioni driver ma presentavano solo TERT in 6/49 (12.2%) casi e solo TP53 in 1/49 (2%) caso. La sopravvivenza globale mediana (OS) era di 9.5 anni (IQR 6.2-15.2; range 0.6-21.5), mentre la sopravvivenza libera da progressione (PFS) mediana era di 9.5 mesi (IQR 3.75-21; range 1-62). I pazienti con mutazioni mostravano una PFS significativamente più lunga (HR 0.34; CI95% 0.16-0.75; p=0.007) ma nessuna differenza nella OS (p=0.16) rispetto a quelli senza mutazioni.
Dividendo la coorte in base alla presenza o assenza di mutazioni BRAF o RAS, non sono emerse differenze significative in PFS o OS, anche se c’era una tendenza favorevole ai casi con mutazione BRAF per la PFS. Dividendo la coorte in tre gruppi: Gruppo 1: mutazione driver singola (BRAF, RAS o riarrangiamento RET/PTC); Gruppo 2: mutazione driver associata a una seconda mutazione (TERT o P53); Gruppo 3: assenza di mutazioni driver con o senza mutazioni aggiuntive (TERT o P53). I pazienti del Gruppo 1 avevano una PFS più lunga rispetto a quelli del Gruppo 3 [HR 3.095 (CI95% 1.06-8.99); p=0.04], mentre non c'erano differenze significative tra il Gruppo 1 e il 2 (p=0.13). Per l’OS, i pazienti del Gruppo 1 avevano una OS significativamente più lunga rispetto al Gruppo 2 [HR 3.552 (CI95% 1.17-10.79); p=0.0026] e rispetto al Gruppo 3 [HR 3.516 (CI95% 1.10-11.21); p=0.0034].
L'analisi multivariata ha confermato che la mancanza di una mutazione driver (Gruppo 3) era un fattore prognostico per una PFS più breve indipendentemente dall'istotipo [OR 3.11 (CI95% 1.06-9.13); p=0.039], mentre sia l'assenza di una mutazione driver sia la presenza di TERT o P53 con una mutazione driver (Gruppi 2 e 3) erano indipendentemente associate a una OS peggiore [Gruppo 2: OR 3.53 (CI95% 1.16-10.73); p=0.026; Gruppo 3: OR 3.41 (CI95% 1.06-10.98); p=0.04].

Conclusioni
Abbiamo identificato diverse caratteristiche cliniche alla diagnosi iniziale che erano più frequenti nei pazienti che hanno iniziato la terapia con MKI rispetto a quelli con RAIR-TC in sorveglianza attiva. Inoltre, suggeriamo che il tasso di progressione della malattia debba guidare il follow-up nei pazienti con RAIR-TC. Infine, lo studio evidenzia il complesso panorama genetico del RAIR-TC avanzato e le sue implicazioni per il trattamento con lenvatinib, sottolineando l’importanza di una profilazione molecolare completa per ottimizzare le strategie terapeutiche nel carcinoma tiroideo avanzato.

ABSTRACT IN ENGLISH

Introduction. Differentiated thyroid carcinoma (DTC) generally has an excellent prognosis after surgery and radioiodine treatment, with a survival rate of up to 96.4% at 35 years. However, a small percentage of DTC patients (5-10%) develop metastatic disease, with a 10-year survival rate of 50%. The prognosis worsens further when metastatic disease becomes refractory to radioactive iodine therapy. Although most radioiodine-refractory metastatic tumors (RAIR-TC) progress slowly, a subset of patients experiences rapid disease progression. For these patients, the primary challenge is identifying the ideal characteristics and the right time to start systemic therapy with multikinase inhibitors (MKI).

Aims. The first aim of the study was to identify any epidemiological, clinical, and pathological factors in patients with RAIR-TC that could predict the need for systemic therapy with MKI. Specifically, this study aimed to evaluate whether there are prognostic factors for disease progression, either at the initial diagnosis or during follow-up, particularly at the time of the diagnosis of radioiodine-refractoriness, that can predict the need to initiate MKI treatment.
The second aim was to identify a molecular signature of RAIR-TCaddressed to system therapy with MKI and evaluate whether the molecular profile could be associated with different responses to MKI.

Patients and methods. For the first part of the study, clinical data about 279 RAIR-TC patients were evaluated. For the second part, 49 of these cases that were surgically treated and followed up at the University Hospital of Pisa and that performed lenvatinib as first-line therapy were selected. Nucleic acids were extracted from formaline-fixed paraffin-embedded tissues and analyzed using Next Generation Sequecing approach. TERT promoter mutations were assessed via digital PCR. Response to lenvatinib was assessed by CT scans according to RECIST.

Results
Part 1.Ninety-nine patients received indication to MKI (Group A), while 180 remained under active surveillance (Group B). Group A had greater tumor size, more aggressive histotype, more frequent macroscopic extrathyroidal extension, distant metastases, advanced AJCC stage, and higher ATA risk of recurrence. After radioiodine-refractoriness (RAIR) diagnosis, 93.9% of Group A had progression of disease (PD) after which MKI therapy was started. The remaining 6.1% of patients had a so severe disease at the time of RAIR diagnosis that MKI therapy was immediately started. Among patients of Group B, 42.7% had PD, but the majority underwent local treatments. The mean time from RAIR diagnosis to the first PD was shorter in Group A, and the evidence of PD within 25 months from RAIR diagnosis was associated with the decision to start MKI.
Part 2.Molecular alterations, one or more than one, were detected in most of the cases (n=39/49; 79.6%), while in the remaining 10/49 (20.4%) patients, no known mutations were identified according to our custom panel. Among all patients, 10/49 (20.4%) cases harbored a single driver mutation being BRAF (n=3; 6.1%), RAS (n=6; 12.2%) and RET/PTC rearrangement (n=1; 2%). In 22/49 (44.9%) cases a driver mutation coexisted with an additional mutation (TERT or TP53). Seven cases (14.3%) were negative for driver mutation but carried TERT alone in 6/49 (12.2%) cases and TP53 alone in 1/49 (2%) case.The median overall survival (OS) was 9.5 years(IQR 6.2-15.2; range 0.6-21.5), while median progression-free survival (PFS) was 9.5 months(IQR 3.75-21; range 1-62). Patients with mutations showed significantly longer PFS (HR 0.34; CI95% 0.16-0.75; p=0.007) but no difference in OS (p=0.16) compared to those without any mutations. Dividing the cohort by presence or absence of BRAF mutation and presence or absence of RAS mutations showed no significant differences in PFS or OS, though there was a trend favoring BRAF-mutated cases.
When dividing the cohort in 3 groups (Group 1: cases with a single driver mutation, either BRAF or RAS or RET/PTC rearrangements; Group 2: cases with a driver associated with a second mutation, either TERT or P53; Group 3:absence of driver mutations with or without additional mutations, either TERT or P53), patients of group 1 showed a longer PFS compared to patients of group 3 [HR 3.095 (CI95% 1.06-8.99); p=0.04], while no significant differences were found between group 1 and 2 (p=0.13). Regarding the OS, we observed that patients of group 1 had a significantly longer OS compared to patients of group 2 [HR 3.552 (CI95% 1.17-10.79); p=0.0026] and compared to group 3 [HR 3.516 (CI95% 1.10-11.21); p=0.0034]. At univariate analysis only histotype and frequence of lymph node metastases were different among the three groups, while there were no significant differences for age, sex, distant metastases and stage. Multivariate analysis, including histotype (PTC vs not-PTC) and molecular profile (Group 1, 2, and 3), confirmed that lacking a driver mutation (Group 3) was a prognostic factor for a shorter PFS independently from the histotype [OR 3.11 (95CI% 1.06-9.13); p=0.039], while both absence of a driver mutation and presence of TERT or P53 with a driver mutation (Groups 2 and 3) were independently associated with worse OS [Group 2: OR 3.53 (95CI% 1.16-10.73) p=0.026; Group 3: OR 3.41 (95CI% 1.06-10.98) p=0.04].
Lastly, categorizing mutations as "ras-like" or "braf-like" showed no significant differences in PFS (p=0.077) or OS (p=0.713), although there was a slight trend favoring "braf-like" cases for PFS.

Conclusions
We identified several clinical features at initial diagnosis that were more frequent in patients who started MKI therapy compared to those with RAIR-TC under active surveillance: larger tumor size, more aggressive histology, more frequent macroscopic extrathyroidal extension, distant metastases, advanced AJCC stage, and a higher ATA risk of recurrence. Additionally, we suggest that in RAIR-TC patients, the rate of disease progression should guide follow-up. Less-aggressive cases with slow progression may not require frequent imaging or strict monitoring. In contrast, patients diagnosed at an advanced stage or who experience their first progression within 25 months of RAIR-TC diagnosis should have closer follow-up to ensure timely initiation of MKI.
Furthermore, the study highlights the complex genetic landscape of advanced RAIR-TC and its implications for lenvatinib treatment. BRAF and TERT promoter mutations were prevalent in our cohort, and their coexistence was associated with poorer prognosis. The presence of driver mutations may enhance the efficacy of lenvatinib, possibly due to hyperactivation of the MAPK pathway. Although tumor heterogeneity presents some challenges, these findings underline the importance of comprehensive molecular profiling to better inform treatment strategies for patients with advanced thyroid cancer.