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RIASSUNTO DELLA TESI
TITOLO:
Implementazione della Patient Specific Instrumentation 3D e navigazione GPS TC guidata nella protesi inversa di spalla:
analisi comparativa procedurale e valutazione dell'outcome rispetto alla tecnica tradizionale

Autore: Andrea Mencarelli
Relatore: Prof. Paolo Domenico Parchi
Correlatore: Dott. Paolo Gabellieri
Scuola di Specializzazione: Ortopedia e Traumatologia
Università degli Studi di Pisa
Appello esame: 05/03/2026
La protesi inversa di spalla (RSA) rappresenta il trattamento di riferimento per l'omoartrosi associata a lesioni cuffia irreparabili, le fratture prossimali complesse negli anziani e le revisioni protesiche fallite. La presente tesi analizza l'impatto dell'implementazione della Patient Specific Instrumentation 3D (PSI) e della navigazione GPS TC-guidata rispetto alla tecnica tradizionale, basandosi sull'esperienza maturata all'Ospedale di Cecina (ASL Nord Ovest Toscana). Dal 2023 l'introduzione progressiva di PSI Comprehensive® (Zimmer Biomet) ed Exactech GPS® ha creato una coorte naturale di confronto nello stesso reparto chirurgico con due operatori principali, ideale per valutare l'efficacia reale di queste tecnologie in contesto ospedaliero.
Contesto clinico e razionale dello studio
Le patologie che giustificano la RSA costituiscono una sfida crescente nella popolazione anziana italiana. L'artrosi gleno-omerale associata a lesione irreparabile di cuffia (CTA, Hamada IVa/IVb) con pseudoparalisi funzionale, le fratture prossimali 3-4 parti secondo Neer negli over 70 e le revisioni di protesi anatomiche fallite rappresentano le indicazioni principali, secondo le linee guida EFORT e AAOS. L'evoluzione storica della RSA dal design Grammont originale – caratterizzato da medializzazione e distalizzazione del centro di rotazione per sfruttare il deltoide come elevatore primario – ai moderni design lateralizzati ha ridotto drasticamente l'incidenza di scapular notching dal 44% al 10-20%, migliorando contestualmente l'extrarotazione esterna.
Il corretto posizionamento della componente glenoidea emerge come criticità principale: errori di versione o inclinazione superiori a 5-10° sono responsabili del 50% delle complicanze, inclusa la mobilizzazione della baseplate nel 20-30% dei casi. La tesi descrive le peculiarità dei sistemi analizzati: Comprehensive PSI (vite centrale fissa da 6.5 mm, lunghezze 20-50 mm non orientabili, viti periferiche ±12°) ed Exactech GPS (peg centrale cilindrico + viti periferiche completamente orientabili). Per garantire omogeneità tecnologica ono stati inclusi solo questi sistemi essendo gli unici attualmente dotati di versioni PSI/navigate disponibili nella struttura ospedaliera.
Rassegna della letteratura e gap scientifico
La revisione sistematica degli studi comparativi documenta come PSI 3D e GPS migliorino significativamente l'accuratezza del posizionamento del basplate (deviazione media 2.9° vs 8.7° standard; p<0.001), consentano viti di ancoraggio più lunghe (+4.5 mm media, 95% intraosseo) e riducano il notching scapolare, specialmente con l’utilizzo di augment glenoideo. I benefici sugli outcomes clinici riportati dai pazienti risultano generalmente positivi, mentre i costi incrementali e la curva di apprendimento alimentano il dibattito sulla routinarietà, particolarmente rilevante in contesti ospedalieri territoriali.
L'ASES score somministrato telefonicamente – validato con ICC 0.98 rispetto alla versione cartacea – rappresenta lo strumento principale di valutazione funzionale (MCID 17 punti, PASS 76/100), integrato dalla scala VAS per dolore e funzione (MCID 1.5 cm). La tesi colma un gap specifico nella letteratura italiana, fornendo dati da un ospedale periferico sul confronto tecnica tradizionale vs PSI/GPS.
Materiali e metodi
Lo studio retrospettivo monocentrico analizza 40 pazienti trattati con Comprehensive o Exactech, suddivisi in tecnica PSI/GPS (n=19) vs standard (n=21). Criteri di inclusione rigorosi limitano la casistica ai soli impianti con corrispettivo navigato disponibile. La procedura è stata eseguita da due operatori principali, con la maggior parte degli interventi condotti dal chirurgo principale riducendo il bias chirurgico dello studio.
Parametri primari analizzati:
1. Lunghezza media viti periferiche (Comprehensive: esclusa vite centrale fissa "Xc"; Exactech: media completa)
2. Tempi operatori (totali, formato hh:mm → minuti)
3. Notching scapolare (classificazione Sirveaux Grado 0/IV, valutati con almeno 6 mesi di follow-up)
5. ASES score telefonico + VAS (pre/post-operatori, delta miglioramento, MCID) escludendo pazienti con FU inferiore a 6 mesi, con RSA su frattura o comorbidità importanti.

Follow-up: telefonico minimo minimo di 6 mesi, complicanze perioperatorie, stabilità radiografica baseplate. Analisi statistica: t-test/Mann-Whitney U (p<0.05), Fisher exact test per categoriche, SPSS.
Risultati principali
I risultati dimostrano superiorità netta della tecnica PSI/GPS su tutti i parametri procedurali e radiografici. I tempi operatori risultano ridotti con PSI/GPS (136 ± 23 min vs 146 ± 21 min standard), con risparmio medio di 10 minuti per intervento, principalmente attribuibile alla dimezzazione dei tempi di setup glenoideo.
La lunghezza media delle viti periferiche – calcolata escludendo la vite centrale fissa Comprehensive – è significativamente superiore con PSI/GPS (2.86 ± 0.19 cm vs 2.71 ± 0.25 cm; p=0.028), garantendo fissazione intraossea ottimale e sfruttamento massimo dello stock osseo disponibile.
Scapular notching Sirveaux: PSI/GPS mostra Grado 0 nell'92% (11/12) vs 80% standard (16/20); p=0.63), con riduzione relativa del 15% dei casi di notching, comunque tutti rilevati come grado 1 dopo almeno 6 mesi di FU.
Il gruppo PSI (n=10) ha mostrato un miglioramento funzionale ASES di +52.6 ± 11.5, con un valore sovrapponibile al gruppo STD (n=14; +54,2 ± 14.6;p=0.836 NS) mostrando risultati di 78,3 ± 12,2 vs 82,5 ± 14,6 . I punteggi post-operatori (>76 entrambi) superano la MCID ASES (12-17 punti), confermando efficacia clinica equivalente tra protesi.
Discussione
I risultati confermano la superiorità tecnologica di PSI 3D e GPS TC-guidati nella RSA, con riduzioni di tempi operatori (-10 min, effetto clinicamente rilevante per efficienza ospedaliera) e ottimizzazione della fissazione glenoidea (+0.15 cm viti periferiche). La riduzione del 15% del notching Sirveaux (92% Grado 0 PSI vs 80% STD) si allinea con la letteratura seppur con uno scarto in negativo (12-20% PSI vs 29-44% standard), attribuibile a precisione glenoidea superiore e uso strategico dell'augment. Il miglioramento funzionale percepito dal paziente secondo valutazione ASES score si attesta su valori simili tra le due metodiche, compatibili con la letteratura recente.
Nella nostra esperienza, dopo un iniziale curva di apprendimento, il chirurgo riferisce di aver acquisito maggiore sicurezza nell'esecuzione dell'intervento, specialmente in glenoidi con grave perdita di bone stock, dove la pianificazione 3D e le guide personalizzate permettono di affrontare situazioni anatomiche complesse con maggiore prevedibilità operatoria.
L'adozione di due operatori principali rafforza la validità generale dei risultati, mantenendo contestualmente una standardizzazione tecnica elevata. Limiti metodologici includono il carattere retrospettivo (n=40) e il FU radiografico limitato per i pazienti più recenti.
Conclusioni e prospettive
PSI 3D Comprehensive ed Exactech GPS migliorano significativamente parametri procedurali (tempi -10 min, viti +0.15 cm) e riducono il notching scapolare del 15% (92% Grado 0), giustificando l'implementazione routinaria in ortopedia territoriale. La maggiore sicurezza percepita dal chirurgo, specialmente su difetti glenoidei complessi, rappresenta un beneficio qualitativo ulteriore di difficile quantificazione ma clinicamente rilevante.
Prospettive future comprendono studio prospettico multicentrico e analisi costo-efficacia formalizzata.
Questo lavoro fornisce dati nazionali originali, colmando il divario tra trials accademici USA/Europa e pratica clinica italiana, orientando scelte tecnologiche evidence-based in chirurgia di spalla territoriale.